Der Pharmamarkt? Ein Bazar!, FAS

Fast 28 Milliarden Euro geben die deutschen Krankenkassen im Jahr für Arzneimittel aus. Sie wollen sparen und feilschen nun mit den Herstellern um Rabatte.

Was die einen als kreative Preisgestaltung loben, finden andere fragwürdig. Und die Patienten sind mehr als nur verunsichert.
T-R-A-M-A-D-O-L-O-R. Petra Herrmann tippt den Namen des Schmerzmittels in die Suchmaske ihres Software-Programms. Bei welcher Kasse ist der Patient versichert? Die Inhaberin einer Apotheke aus Düsseldorf schaut noch einmal auf das Rezept. B-E-K. Enter. Ein rotes Signal erscheint. „Grün würde bedeuten, ich kann das Medikament aushändigen, das auf dem Rezept steht“, sagt Herrmann. Rot aber heißt: Die Krankenkasse, in diesem Fall die Barmer Ersatzkasse, hat Rabattverträge mit drei anderen Herstellern abgeschlossen, nur deren Produkte darf Herrmann herausrücken. Laut Listenpreis würde eines davon regulär 10,58 Euro kosten, die anderen 10,60 Euro und 10,63 Euro. Aber wie viel Rabatt auf welches Mittel die Kasse wirklich bekommt, weiß Petra Hermann nicht. „Ich brauchte eigentlich gar nicht mehr auf den Preis zu schauen“, sagt sie.

Mit Inkrafttreten der jüngsten Gesundheitsreform ist Chaos auf dem deutschen Arzneimittelmarkt eingekehrt: Seit 1. April 2007 ist die neue Regelung in Kraft, und die Apotheker sind per Gesetz dazu verpflichtet, nur noch die Packungen der Rabattpartner der jeweiligen Kasse abzugeben, sofern der Arzt diesen Austausch nicht ausdrücklich ausgeschlossen hat. Um die Marktanteile in Deutschland – Europas größtem Medikamentenmarkt und neuerdings Experimentierfeld für die Preisgestaltung– ist ein erbitterter Kampf entbrannt.

Dass Krankenkassen überhaupt mit über Preise verhandeln können, liegt schlicht daran, dass es meist mehrere konkurrierende Unternehmen gibt, die Generika anbieten, also Nachahmerpräparate mit den gleichen Wirkstoffen. Die AOK machte den Anfang und startete im Frühjahr 2007 die erste Ausschreibung. Die großen Generika-Hersteller ratiopharm, Stada und Hexal boten nicht mit, dafür kamen andere zum Zuge. Der israelische Pharmakonzern Teva etwa, bis dahin kaum auf dem deutschen Markt vertreten, unterschrieb einen Vertrag mit Deutschlands größter Kasse. Das zahlte sich aus: Teva gewann enorme Marktanteile und verkauft beispielsweise statt bislang 500 Packungen Bisoprosol plötzlich übers Jahr gerechnet 60000 Packungen des Blutdrucksenkers.

Während die ehemaligen Marktführer starke Umsatzeinbußen hinnehmen mussten, freute sich die Krankenkasse: „Wir knacken das Preiskartell bei den Generika“, prophezeit Christopher Hermann, stellvertretende Vorsitzende des AOK-Landesverbands Baden-Württemberg. Er ist mit dem Aushandeln der bundesweiten Rabatte betraut. Noch geht aber sein Plan nicht auf, die AOK musste einige Teilverträge wieder auf Eis legen. Denn etliche Unternehmen, die keinen Zuschlag erhalten hatten, gingen vor Gericht und legten beim Bundeskartellamt Beschwerde ein. Schließlich konnten mit 30 Herstellern doch noch Verträge ausgehandelt werden. Aber nur für 22 Wirkstoffe statt der gewünschten 83. So ließen sich bis Jahresmitte auch nicht 175 Millionen Euro einsparen, sondern nur vier Millionen.

Inzwischen sind fast alle anderen deutschen Krankenkassen dem Beispiel der AOK gefolgt. Wenn ein Hersteller ihnen Rabatte bei Arzneimitteln gewährt, sichern sie ihm im Gegenzug ein Monopol zu. Das verleiht den Kassen eine neue Macht, und der Laie verliert den Überblick: Nach Angaben des Branchenverbandes Pro Generika haben bis Juni 2008 bereits mehr als 240 Krankenkassen mit 93 Herstellern von Nachahmermedikamenten insgesamt 3596 Verträge abgeschlossen. „Wenn allerdings jede Kasse mit jedem Hersteller Rabatte aushandelt, führt das das ganze System ad absurdum“, sagt Sven Detlefs, Geschäftsführer der Teva.

Den Streit der Kassen und Konzerne um die Kosten bekamen die Versicherten bereits zu spüren. Denn einige Generika-Unternehmen konnten monatelang nicht liefern– die veränderten Marktbedingungen überforderten die spezialisierten Lohnhersteller, bei denen sie ihre Pillen, Dragees und Zäpfchen fertigen lassen; auch der Großhandel hatte mit Schwierigkeiten zu kämpfen. „Ich habe dann oft auf ein anderes Präparat ausweichen müssen“, sagt die Düsseldorfer Apothekerin Petra Herrmann. Patienten mussten sich damit abfinden, mit jedem neuen Rezept zwar eine wirkstoffgleiche Tablette, aber eben eine andere Tablette zu bekommen. „Die Kunden haben das nicht verstanden. Besonders die älteren waren verunsichert.“

Solche Probleme will die AOK jetzt mit einer längeren Vorlaufzeit vermeiden. Bis zum 6. Oktober sollen Hersteller nun ihre Angebote fürs kommende Jahr abgeben. Der Verband Pro Generika rechnet dennoch mit Komplikationen. Und abgesehen von Lieferengpässen und dem bürokratischen Aufwand in den Apotheken sei die Therapietreue der Patienten durch den ständigen Wechsel der Arzneimittel gefährdet, erklärt Thomas Preis vom Apothekerverband Nordrhein. Für Verwirrung können zudem verschiedene Darreichungsformen von Medikamenten sorgen: Manches Herzmittel muss in Wasser gelöst werden, den gleichen Wirkstoff verpackt ein anderer Hersteller wiederum in Kapselform. Das verträgt nicht jeder Patient gleich gut, und so kann ein vertraglich vorgeschriebenes Präparat andere Reaktionen auslösen.

Zur Kritik am Rabattsystem gesellt sich prompt eine Panne. Erst vor einigen Tagen stellte die AOK fest, dass sie Pharma-Herstellern falsche Bedarfszahlen genannt hatte. Die Ausschreibungsfrist wurde nun um einen Monat verlängert, und so verschiebt sich der Start der neuen Rabattverträge vermutlich auf den 1. März 2009.

Probleme entstehen auch an anderer Stelle: Geärgert hat sich etwa der Kunde einer Apotheke in Niedersachsen, dessen Blutdrucksenkungsmittel bisher keine Zuzahlung erforderte, weil es 30 Prozent weniger als der Festpreis kostete. „Ich musste ihm aber ein anderes Medikament geben, nämlich das, für das seine Kasse einen Rabatt ausgehandelt hat“, berichtet sein Apotheker. Dieses war in Wahrheit sogar teurer und lag über dem Festpreis, der Patient musste folglich 10 Euro zuzahlen. Auf Nachfrage erklärte die AOK Niedersachsen dem pharmakritischen Newsletter “arznei-telegramm” im Juni diesen Jahres, der betreffende Hersteller habe„seine Preise nicht angepasst“. Als das bekannt wurde, habe man sofort reagiert und den Vertrag gekündigt. Drei Monate lang ist der Kasse demnach eine Preissteigerung von 76,53 Euro auf 106,83 Euro nicht aufgefallen. Drei Monate lang haben Versicherte zuzahlen müssen, obwohl mehrere zuzahlungsfreie Alternativen im Handel waren. Dieser Fall wirft Fragen auf: Darf ein Hersteller bei einem bestehenden Rabattvertrag nachträglich die Preise verändern. Und: Handelte es sich nur um einen Einzelfall? Einen Überblick hat da kaum noch jemand. Apothekerin Petra Herrmann erhält täglich Anrufe von Ärzten, die wissen möchten, ob ein bestimmtes Präparat noch zuzahlungsfrei ist. „Das ist ja auch so ein Witz“, erklärt Herrmann. „Die Rahmenbedingungen ändern sich fast täglich. Unsere Software wird alle zwei Wochen aktualisiert, die der Ärzte nur einmal im Quartal.“

Bis heute steht nicht einmal fest, ob sich der ganze Aufwand überhaupt rentiert. Branchenkenner vermuten, dass sich die erwarteten Einsparpotentiale gegen Null entwickeln könnten. Doch die Beteiligten schweigen sich nach wie vor über die Höhe der Rabatte aus. „Wenn wir das verraten, wäre das System ja tot“, sagt der AOK-Verhandler Christopher Hermann.

Krankenkassen wie auch Gesetzgeber versuchen seit langem, die Kosten für Arzneimittel in den Griff zu bekommen. 27,76 Milliarden Euro gaben die Krankenkassen dafür allein im Jahr 2007 aus. Vor allem die sehr teuren Krebsmedikamente der jüngsten Generation schlagen dabei zu Buche. Wie viel darf es kosten, das Leben eines Krebspatienten um wenige Monate zu verlängern? Das britische National Institute for Clinical Excellence hat vor einigen Tagen entschieden – 2100 bis 3 700 Euro pro Mensch und Monat sind zu viel. Vier Krebsmedikamente für Patienten mit fortgeschrittenem Nierentumor soll das Gesundheitssystem künftig nicht mehr bezahlen: Avastin von Roche, Nexavar von Bayer, Sutent von Pfizer und Torisel von Wyeth. Eine ähnliche Diskussion entbrannte in Deutschland, als das Unternehmen Novartis Anfang 2007 sein Medikament Lucentis zur Bekämpfung der altersbedingten Makuladegeneration auf den Markt brachte. Eine Injektion des Antikörper-Präparats kostet 1500 Euro.

Warum sind Arzneimittel überhaupt so teuer? Weil Forschung und Entwicklung sehr viel Geld verschlingen, lautet die einhellige Antwort der Pharmahersteller. Mit den Gewinnen aus dem Verkauf eines Medikaments müsse ja alles andere finanziert werden. Zwischen 600 und 800 Millionen Dollar kostet es, einen neuen Arzneistoff zur Marktreife zu bringen. Auch die vielen Fehlversuche, die nötig sind, wollen bezahlt sein. Von 500 Kandidaten schaffe es nur ein einziges Mittel auf den Markt, sagt Rolf Fricker, Geschäftsführer bei Booz & Company, einer führenden Pharma-Beratungsagentur. Immer höhere Hürden seien zu überwinden, seitens der Behörden würden sehr viel mehr Studien verlangt, als noch vor ein paar Jahren.

Wie die Preisbildung eines Medikamentes genau erfolgt, ist ein streng gehütetes Geheimnis. „Fragen Sie doch beim Verband forschender Arzneimittelhersteller nach“, heißt es etwa auf Anfrage bei Novartis. Auch bei Bayer verweist man auf den Branchenverband, den VFA. „Das ist Hoheitsgebiet der Hersteller, da können wir nichts zu sagen“, erklären wiederum die VFA-Vertreter.

In ihrem Buch „Der Pharma-Bluff“ hat die Harvard-Professorin Marcia Angell, frühere Herausgeberin der renommierten Fachzeitschrift “New England Journal of Medicine”, einmal nachgerechnet. Das Ergebnis ihrer Recherchen wich doch erheblich von den Angaben der Hersteller ab und sorgte im Jahr 2004 sogar für hitzige Debatten im amerikanischen Wahlkampf.

Marcia Angell zufolge geben die Konzerne nur ein Achtel der gesamten Kosten für die Entwicklung eines neuen Medikaments aus, was sie behaupten. Statt 600 Millionen Euro wären das beispielsweise nur 80 Millionen. Der Rest fließe in Marketing, Verwaltung und Vertrieb. Doch das gebe kein Pharma-Konzern gern zu.

Berücksichtigen müssen die Unternehmen ebenfalls ihre Aktionäre, denn auch die wollen an den Medikamenten verdienen. Alle Pharmariesen, ob Merck, Novartis, Pfizer oder GlaxoSmithKline, sind heute börsennotierte Unternehmen. Für ihre Entwicklungen prognostizieren Analysten ebenso Gewinnchancen wie für Gold oder Getreide. „Unterschätzen Sie nicht den europäischen Markt für Krebsmedikamente“, riet im Juli die US-Bank JP Morgan etwa interessierten Anlegern in einer Analyse des Produktportfolios von Roche. „50 Prozent der Umsatzsteigerung bei Avastin von 2007 bis 2012 wird Roche über Brustkrebs machen“, schrieben die Analysten. Solche Prognosen beeinflussen den Börsenkurs eines Unternehmens massiv, und der Druck, den Erwartungen zu entsprechen, ist groß. Eine Katastrophe wäre es, sollten die Medikamente doch nicht halten, was sie versprechen.

Avastin zum Beispiel gilt als vielversprechende Innovation. Entwickelt wurde das Medikament für Patienten mit fortgeschrittenem Brust- oder Darmkrebs. Die grundlegende Idee: Das Präparat schneidet den wachsenden Tumor von seiner Blutversorgung ab, er wird gleichsam ausgehungert. Die Entdeckung von Antikörpern wie Avastin kam einer Sensation gleich, das Mittel wurde weltweit schnell zum Krebsmittel der Wahl – und das ungeachtet seines Preises. Während es sich bei einer [LW-1]Makuladegeneration inzwischen unerwartet als günstige Alternativtherapie erwies, kommen bei einer Brustkrebsbehandlung durchaus 60000 Euro im Jahr zusammen. Das intravenös verabreichte Mittel ist so rund 20mal teurer als die Standardtherapie. Im Jahr 2007 machte Roche mit Avastin einen Umsatz von rund 2,6 Milliarden Euro.

Nun zeigen neuere Studien, veröffentlicht im “New England Journal of Medicine” oder präsentiert auf dem Kongress der American Society of Clinical Oncology im Juni, dass Avastin bei Brustkrebs wohl weniger effektiv ist, als es Studien zuvor annehmen ließen. In den jüngsten Untersuchungen verlängerte der Wirkstoff zwar ebenfalls das „progressfreie Überleben“, stoppte also das Fortschreiten der Erkrankung, der Wert sank aber im Vergleich zu der ersten zulassungsrelevanten Studie von 5,4 Monaten auf 0,8 Monate. Die Patientinnen lebten im Durchschnitt kaum länger.

Ungeachtet dieser wenig hoffnungsvollen Daten bietet Roche den Krankenkassen jetzt eine „Cost-Sharing-Initiative“ an. Der Konzern ist bereit, den Anteil der Kosten zu übernehmen, der anfällt, wenn die verordnete Gesamtdosis von Avastin in Zukunft höher liegt als bisher. Eine aktuelle Studie untersucht, wie diese Dosiserhöhung wirkt.„Es geht doch nur darum, bei der Brustkrebs-Therapie Marktanteile in Bereichen zu gewinnen, die starker Konkurrenz ausgesetzt sind“, sagt dazu Wolf-Dieter Ludwig, Vorsitzender der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ). Es handele sich nicht um einen Fortschritt, sondern um eine sehr teure Therapiestrategie, deren Überlegenheit hinsichtlich Nutzen und Sicherheit im Vergleich zu etablierten medikamentösen Behandlungsformen beim Brustkrebs nicht bewiesen ist, schreibt die AdkÄ auch in einer Stellungnahme vom 8. Mai 2008.

Den Markt haben Pharmakonzerne von Anfang an im Blick. Vor Einführung eines neuen Medikaments laden sie zum Beispiel verschiedene Mediziner und Experten zu so genannten Advisory-boards ein. Bis zu zehn „opinion leader“ eines Landes kommen dann in einem Hotel zusammen, um in angenehmer Atmosphäre darüber zu sprechen, welche Chancen und Einsatzgebiete sie für das neue Mittel auf[LW-1] dem Markt sehen. „Das ist ein unausweichlicher Weg. Die Pharmakonzerne leben davon, dass es Mediziner gibt, die sich dafür bereitstellen“, sagt Pharma-Berater Rolf Fricker von Booz. Die weltweit agierenden Unternehmen könnten nicht die Besonderheiten jedes Landes kennen und brauchten die Einschätzung der Experten.

[/LW-1]Darüber, was ein solcher „opinion-leader“ für seine Beratung erhält, schweigen sich die Beteiligten aus. „Tagessätze von mehr als 2000 Euro sind üblich“, behauptet Peter Schönhöfer, Pharmakologe und Mitherausgeber des “arznei-telegramms”. Es gäbe Ärzte, die regelmäßig und langfristig für einen Pharmakonzern arbeiten, sagt Schönhöfer. Deren Berater-Verträge beliefen sich auf 20000 bis 200 000 Euro im Jahr.

Die Überlegungen zum „Pricing“, wie es in der Branche heißt, also zur Preisbildung eines Medikamentes, beginnen schon sehr früh „Wie lässt sich das Produkt am besten auf dem Markt platzieren. Wo sind interessante Eckpunkte?“, nennt Fricker die Ausgangsfragen.

Mit den Rabattverträgen, die seit 2007 in Deutschland möglich sind, bekommen die Pharma-Konzerne nun ganz neue Möglichkeiten, ihre Preise zu gestalten. Nicht nur bei Generika, sondern auch beimVerkauf patentgeschützter Originalpräparate. So gewährt die Firma Eli Lilly seit November 2007 mehreren Kassen Rabatte auf das Antipsychotikum Zyprexa. Bei GlaxoSmithKline kann man sich zwar noch nicht vorstellen, den Kassen Rabatte anzubieten, stattdessen wird aber über „Mehrwertansätze“ verhandelt: Patientenschulungen oder Ernährungsberatungen für chronisch Kranke.

„Deutschland ist im Moment der kreativste Pharmamarkt der Welt“, sagt Simone Seiter, Leiterin der Consultingsparte von IMS Health, einem internationalen Pharma-Informationsdienst. Bei Medizinern hält sich die Begeisterung darüber in Grenzen. Viele beklagen einen Mangel an Transparenz. „Dass die Krankenkassen derartige Wege gehen, hat auch damit zu tun, dass man sich angesichts des ab 2009 geltenden Einheitstarifs Wettbewerbsvorteile verspricht“, erklärt Peter Schönhöfer. Man könne sich dann damit rühmen, seinen Versicherten den Zugang zu den neuesten Arzneimitteln zu sichern.

In dieses Bild passt ein neues Vertragsmodell, dessen Konzept aus der Werbung für verdauungsfördernde Joghurts bekannt ist: die Geld-zurück-Garantie bei Unzufriedenheit. Der Pharmakonzern Novartis hat einen entsprechenden Deal mit der Deutschen Angestellten-Krankenkasse (DAK) und der Barmer Ersatzkasse vereinbart. Sollte sich eine Patientin, die an Osteoporose leidet und das neue Präparat Aclasta gespritzt bekommt, innerhalb eines Jahres einen Knochen brechen, erstattet Novartis die Kosten zurück. Solche „Risk-Share“–Verträge mögen bei manchen ein Unbehagen auslösen; die DAK sieht darin ein „innovatives Vertragskonzept“, das grundsätzlich neue Perspektiven eröffne. Ähnlich argumentiert Barmer-Sprecher Thorsten Jakob: „Novartis gibt der Barmer und ihren Versicherten eine Art Qualitätsgarantie. Zudem hoffen wir, dass sich die Folgekosten der Osteoporose senken lassen – vor allem durch die Vermeidung von stationären Behandlungen nach Knochenbrüchen.“ Zu Details der Vereinbarung will sich keiner der Beteiligten äußern. „Für Aclasta fehlen vergleichende Studien, die eine verbesserte Wirksamkeit gegenüber der Standardtherapie belegen“, sagt hingegen Wolf-Dieter Ludwig von der AkdÄ. Medizinisch und ethisch sei es fragwürdig, Patientinnen in den Wechseljahren eine Erfolgsgarantie gegen Knochenbruch zu versprechen. Bei Novartis weist man die Vorwürfe zurück.

Was bleibt in dieser Situation den Patienten? Sie können nur hoffen, dass ihre Versicherung gut verhandelt, akzeptable Vereinbarungen für alle benötigten Medikamenten trifft – oder vielleicht gebenenfalls die Kasse wechseln.

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