Der Patient, der nicht schlucken will, ZEIT Wissen und Spiegel online

Viele Menschen nehmen die Medikamente nicht ein, die ihnen ihr Arzt verschrieben hat. Das ist nicht nur gefährlich für sie, sondern verursacht auch hohe Kosten. Schuld an der Misere sind aber nicht nur die Patienten.

Es waren nur zwei Wörter, die Jochen Kemmerling zweifeln ließen an dem Medikament: “Libido- und Potenzstörungen”. Ganz versteckt standen sie im Beipackzettel unter vielen anderen möglichen Nebenwirkungen. Kemmerling, 54, litt an Bluthochdruck, und sein Arzt hatte ihm einen sogenannten Betablocker verordnet. Von möglichen Beeinträchtigungen seines Sexuallebens hatte der Mediziner ihm nichts erzählt. Kemmerling entschied sich schließlich, das Mittel nicht zu nehmen – zu groß war die Angst vor Potenzstörungen.

Der Fall ist keine Ausnahme. Er steht exemplarisch für ein grundlegendes Problem: Viele teure Substanzen landen irgendwo, in Schränken etwa oder in Toiletten – nur nicht im Magen der Patienten. “Etwa ein Viertel aller verordneten Medikamente wird nicht oder nicht wie vorgesehen eingenommen”, vermutet die Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände (ABDA). Die Folgen können dramatisch sein: Der Zustand des Patienten kann sich verschlechtern, sogar neue Krankheiten können entstehen. Dabei könnte es so einfach sein: “Wenn ein Patient ein Mittel nicht verträgt oder nicht einnehmen möchte, kann der Arzt oft ein anderes verschreiben”, sagt Stefan Wilm, Leiter des Instituts für Allgemeinmedizin und Familienmedizin an der Universität Witten/Herdecke. “Man muss nur darüber reden.”

Auch Kemmerling hätte dem Arzt von seiner Angst berichten sollen. Doch er schwieg lieber – und fühlte sich mit der Zeit immer schlapper. Erst als der Arzt ihm ein zusätzliches Rezept ausstellen wollte, weil der Blutdruck nicht sank, erzählte er von seiner Angst vor der Impotenz.

Sind die Patienten also selber schuld? Sollten sie ihrem Arzt nicht schon bei geringsten Zweifeln an einer Therapie von ihren Sorgen berichten? Auf den ersten Blick: ja. Auf den zweiten Blick aber stellt sich die Frage: Hätte der Arzt das Problem nicht von sich aus ansprechen müssen?

In der öffentlichen Meinung steht der Patient schnell als Alleinschuldiger dar. Politiker oder Ärztevertreter reden dann von “mangelnder Disziplin”. Der Patient gilt als Kosten-Verursacher, der das Gesundheitssystem belastet. Ein dicker, rauchender Mensch ist dieser Patient, der seine Erkrankung selber verschuldet. Und der sich dann auch noch den guten Ratschlägen des Arztes widersetzt. Ein Zerrbild der Wirklichkeit.

Medikamente wegzuwerfen oder in Arzneimittelschränke zu verbannen ist teuer – das ist unbestritten. Glaubt man der ABDA, belaufen sich die Kosten, die durch mangelnde Therapietreue, so der Fachausdruck, entstehen, auf etwa zehn Milliarden Euro jährlich. Franz Petermann, Direktor des Zentrums für Klinische Psychologie und Rehabilitation der Universität Bremen, beziffert den Schaden für die Solidargemeinschaft gar auf bis zu 20 Milliarden Euro – ungefähr zehn Prozent der Ausgaben im Gesundheitswesen. Er folgert daraus: “Eine bessere Therapietreue stellt eine Wirtschaftlichkeitsreserve des Gesundheitswesens dar.”

Doch schon die unterschiedlichen Zahlen zeigen: Die Sache ist kompliziert. Die Zahlen der ABDA seien “lediglich grobe Schätzungen”, räumt die Verbandssprecherin Ursula Sellerberg ein. “Unseres Wissens gibt es aus Deutschland keine harten Daten zu den Kosten der Therapieuntreue”. Warum werden dann die weichen Zahlen immer wieder zitiert und abgeschrieben? “Ich finde das ziemlich ärgerlich”, sagt Jan Geldmacher, Vorstandsmitglied der Kassenärztlichen Vereinigung Baden-Württemberg, “denn bei solchen hohen Summen sucht man immer einen Schuldigen”. Und das sei im Zweifel der Patient.

Den wollten Politiker und Ärztevertreter schon für ganz andere Dinge zur Verantwortung ziehen. Könnte man von Rauchern nicht höhere Kassenbeiträge verlangen? Oder von Menschen, die Ski fahren oder reiten, da sie mit ihrem Freizeitvergnügen ja immerhin das Risiko eingehen, sich das Bein zu brechen? Von solchen Gedankenspielen ist es nur noch ein kleiner Schritt zu der Idee, Patienten nun auch zur Kasse zu bitten, wenn sie den Therapieempfehlungen ihrer Ärzte nicht folgen. Fast wäre das Gesetz geworden. Im Rahmen der Gesundheitsreform wollte man Versicherte etwa zu bestimmten Krebs-Vorsorgeuntersuchungen drängen. Frauen, die sich einer Röntgenuntersuchung zur Frühdiagnose von Brustkrebs verweigerten, hätten dann einen Teil der Behandlungskosten übernehmen müssen, falls sie später daran erkrankt wären. Der Passus wurde gerade noch rechtzeitig aus dem Gesetzentwurf getilgt.

Die Anti-Patienten-Stimmung ist weit verbreitet. Außer Acht gelassen werden dabei jedoch die Ärzte – so als ob diese an den Missständen unbeteiligt wären. Das fängt schon bei grundlegenden Dingen an, sagt Bernhard Egger vom AOK-Bundesverband: “Ein Punkt, ohne den nichts funktioniert, ist die Kommunikation in der Medizin.” Ohne Kommunikation zwischen Arzt und Patient nutzten “das beste und teuerste Medikament und die beste Behandlung nichts”.

Daran hapert es allerdings. “Das Gespräch des Hausarztes mit seinem Patienten dauert in Deutschland durchschnittlich 7,6 Minuten”, sagt Susanne Hepe, Leiterin der Akademie für Fort- und Weiterbildung der Ärztekammer Bremen. In so kurzer Zeit lässt sich ein Thema wie die Angst vor Impotenz kaum angemessen erörtern. Ebenso wenig wie die vielen, oft mit Scham besetzten Alltagsnöte der Patienten.

Dabei hat gerade das scheinbar Banale häufig größte Bedeutung. Die Salbe juckt. Das Mittel gegen Depression macht einen trockenen Mund. Viele Patienten sind überfordert, wenn sie Tabletten genau nach der Uhr nehmen sollen.

Vor allem älteren Menschen werden oft zu viele Medikamente verschrieben. Höchstens vier bis sechs pro Patient sollten es sein, sagen Fachleute. Sind es mehr, werden die Wechselwirkungen zwischen den verschiedenen Arzneimitteln wie auch die Nebenwirkungen unüberschaubar. Doch in der Realität bekommen viele ältere Menschen oft zehn oder mehr Pillen gleichzeitig.

Je mehr Tabletten aber verordnet werden, desto seltener halten sich Patienten an die Empfehlungen des Arztes. Das zeigte eine Studie, für die Kölner Herzmediziner 2006 insgesamt 100 Patienten mit Herzkrankheiten im fortgeschrittenen Alter befragten. Meist lassen die Patienten jene Medikamente weg, die ihnen subjektiv am wenigsten nutzen und die auch noch unangenehme Nebenwirkungen haben. Etwa die Entwässerungstablette gegen den Bluthochdruck: Sie verursacht Harndrang, der so stark werden kann, dass die Betroffenen sich nicht mehr in die Stadt trauen. Das Schmerzmittel hingegen nehmen sie weiter, denn dessen Nutzen spüren sie unmittelbar.

Nur wenn der Arzt von diesen Problemen erfährt, kann er eine besser verträgliche Alternative verschreiben. Nur muss er die Initiative ergreifen und nach den Nöten seiner Patienten fragen, sonst werden ihm viele von ihren Problemen nichts erzählen. Gerd Glaeske von der Universität Bremen spricht von einer “Bringschuld der Ärzte”. Er warnt seine Kollegen davor, sich hinter dem Beipackzettel zu verstecken. Glaeske, Mitglied im Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen, fordert die Mediziner auf, die “Patienten in der Realität abzuholen” und sich dabei einer Ausdrucksweise zu bedienen, die diese auch verstehen.

Der Alltag sieht häufig anders aus. Ein Student der Ruhruniversität Bochum hat unlängst Gespräche zwischen Ärzten und Patienten analysiert. Er wollte wissen, wie es Ärzten gelingt, schnell zum Ziel zu kommen. Einige Strategien fielen besonders auf: Ärzte werden laut, sie überfahren Patienten mit unverständlichen Fachausdrücken, lassen sie nicht ausreden, unterbrechen sie immer wieder, stellen Fragen, auf die Patienten nur mit Ja oder Nein antworten können.

Es gebe Studien, sagt Susanne Hepe, “die zeigen, dass Patienten im Durchschnitt nach 20 Sekunden unterbrochen werden, dass Ärzte ungeduldig sind und geschlossene Fragen stellen, um Zeit einzusparen”. Wie es besser geht, könnten die Ärzte lernen. Doch das Interesse sei äußerst gering, berichtet Hepe. Deutschland sei in dieser Hinsicht ein Entwicklungsland: An den Angeboten, sich in Sachen Kommunikation und Gesprächsführung fortzubilden, bestehe so gut wie kein Interesse. Bei der Ärztekammer Bremen habe die erste von zwei Fortbildungen zum Thema “Arzt-Patient-Kommunikation” mit fünf Teilnehmern stattgefunden. Die zweite Veranstaltung wurde abgesagt, weil sich nur drei Teilnehmer gemeldet hatten.

Dieses Desinteresse bekommen die Patienten zu spüren. Und sie merken, dass etwas nicht in Ordnung ist. Ende 2007 präsentierte die Organisation Deutsche Hochdruckliga das Ergebnis einer Patientenumfrage. 20 Prozent der Befragten berichteten, dass der Arzt auf ihre subjektiven Sorgen nicht eingehe. Ausführliche, erklärende Arztgespräche fänden zu selten statt, sagten sie. Und jeder Vierte beklagte, dass ihn der Arzt nicht da rüber aufkläre, was er – zusätzlich oder anstatt der Einnahme von Medikamenten – tun könne, um den Blutdruck zu senken.

Dabei sind Ärzte, die ein neues Medikament verschreiben, verpflichtet, ihren Patienten nicht nur das Für zu erläutern, sondern auch das Wider. Bislang allerdings zögerten die Fachgesellschaften und einzelne Ärzte, “Patienten von vornherein eine realistische Abschätzung von Nutzen und Aufwand eines Therapievorschlags zu erlauben”, kritisierte das Deutsche Ärzteblatt.

So ist es kein Wunder, was sich in Umfragen zeigt: Viele Patienten, die ihre Medikamente nicht mehr nehmen, halten den Nutzen einfach für zu gering, um dafür das Risiko von Nebenwirkungen und den Aufwand bei der Einnahme des Arzneimittels in Kauf zu nehmen.

Doch wenn ein Patient seine Medikamente nicht nehmen möchte, “sollte er dem Arzt sagen: Ich bin nicht überzeugt, ich will nachdenken und später noch mal wiederkommen”, sagt Peter Sawicki, Leiter des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen.

Was aber, wenn der Patient zu einer Entscheidung kommt, die der Arzt nicht teilt? Dann wäre der gute Arzt derjenige, der deswegen nicht beleidigt ist, sondern nach anderen Mitteln sucht. Eine solche Situation käme allerdings fast schon einer Revolution im Arzt-Patienten-Verhältnis gleich.

Funktioniert die Kommunikation zwischen Arzt und Patient, kommt es oft auch gar nicht zu einer Verordnung von Medikamenten. Dann werden etwa viel seltener unnötige Antibiotika verschrieben, ergab eine Studie der Abteilung für Allgemeinmedizin des Universitätsklinikums Düsseldorf.

“Ein Patient hat durchaus das Recht, ein Medikament zu verweigern”, meint Jan Geldmacher von der Kassenärztlichen Vereinigung Baden-Württemberg: “Er sollte damit aber offen umgehen, um unnötigen Kosten, aber auch gesundheitlichen Gefahren vorzubeugen.”

Manchmal hat sich im Nachhinein auch schon gezeigt, dass es sicherer war, wenn die Patienten ein Medikament nicht nehmen. Denn manche Behandlung, die der Arzt vorschlägt, schadet und kann dadurch Folgekosten verursachen. Vor allem neue, moderne Substanzen, mit denen es erst wenig Erfahrung gibt, bergen mitunter manch böse Überraschung. Patienten, die zum Beispiel das damals neue Schmerzmittel Vioxx einnahmen, mussten wegen dessen gefährlicher Nebenwirkungen, darunter Herzinfarkte, behandelt werden.

Statistisch betrachtet, ist es für ein Fünftel aller Patienten ungesund, ärztliche Anweisungen blindlings zu befolgen. Fachleute wie der Gesundheitsökonom Karl Lauterbach sehen das ganz nüchtern: “In 20 Prozent aller Fälle ist die Therapie wahrscheinlich nicht nützlich. Diese 20 Prozent machen brav mit – nur leider bei der falschen Therapie.”

Von Nicola Kuhrt und Irene Meichsner

Leave a Comment