Der Testfall, Zeit

Neue Erhebungen verunsichern die Männer und ihre Ärzte. Sind die verbreiteten Blutuntersuchungen zur Früherkennung von Prostatakrebs sinnlos?

Die beiden Nachrichten hätten nicht widersprüchlicher sein können. »20 Prozent weniger Prostatakrebstote dank PSA-Screening«, jubelte die Fachgesellschaft für Urologie am 25. März in einer Pressemitteilung. Am selben Tag gab die Deutsche Krebsgesellschaft zu Protokoll: »PSA-Test nicht geeignet für flächendeckendes Screening«.
In den konträren Verlautbarungen spiegelt sich ein anhaltender Glaubenskrieg unter den Medizinern. Gestritten wird um Sinn oder Unsinn des Tests auf das sogenannte Prostata-spezifische Antigen (PSA). Aktueller Anlass der Frühlingsdissonanz waren zwei große Studien europäischer und amerikanischer Mediziner, die das New England Journal of Medicine gerade veröffentlicht hatte. Die Großuntersuchungen sollten endlich klären, ob die Früherkennung mittels PSA-Test den Todeszoll durch Prostatakrebs vermindern kann. Seit Jahren propagierten vor allem Urologen den Bluttest als effektive Waffe gegen den häufigsten Krebs der Männer. Dem Leiden fallen jedes Jahr mehr als 11.000 Deutsche zum Opfer, bei fast 59.000 wird es neu entdeckt. Bei der Untersuchung wird der PSA-Spiegel im Blut bestimmt, ein Wert über vier Nanogramm pro Milliliter gilt als verdächtig.
Doch obwohl erhöhte PSA-Werte tatsächlich ein Karzinom anzeigen können, bezweifeln Kritiker den Sinn der Massentesterei. Dabei, so der Verdacht der Skeptiker, würden zwar vermehrt Karzinome entdeckt, aber die Sterblichkeit unter den Männern werde nicht gesenkt. Dass der Test Leben rette, sei keinesfalls erwiesen – und höchst unwahrscheinlich. Zudem ziehe die Blutuntersuchung viel zu oft überflüssige Behandlungen mit schweren Folgeschäden nach sich. Das Frühwarnverfahren erzeuge unter dem Strich daher weit mehr Schaden als Nutzen.

Trotz dieser Bedenken sind die Testkampagnen der Fachärzte überaus erfolgreich. Wohl jeder zweite deutsche Mann über 50 kennt seinen PSA-Wert. In den Vereinigten Staaten geht die Ärzteschaft mit vermeintlich gutem Beispiel voran: 95 Prozent der Urologen und 80 Prozent der männlichen Hausärzte über 50 ließen sich dort testen, schrieb der US-Mediziner Michael J. Barry in einem Editorial zu den neuen Publikationen . Immerhin, so der Präsident der American Urological Association, »die praktizieren, was sie predigen«.

Die Frage ist, ob die Ärzte damit gut beraten sind. Statt der lange erhofften Belege für die Sinnhaftigkeit der Tests säen die beiden Studien weitere Zweifel: Im sogenannten PLCO Cancer Screening Trial konnten die US-Mediziner durch den PSA-Test zwar deutlich häufiger Prostatakrebs bei ihren Probanden entdecken und behandeln, trotzdem waren nach sieben bis zehn Jahren Beobachtungszeit ebenso viele Männer an dem Tumor gestorben wie in einer Kontrollgruppe. Insgesamt lag die Sterblichkeit unter den PSA-getesteten Männern sogar höher. Sie erlagen häufiger verschiedenen anderen Erkrankungen – womöglich, so spekulieren die Mediziner, eine Folge der Krebstherapien.

Kaum weniger Tristesse verbreiten die europäischen Kollegen in der European Randomised Study of Screening for Prostate Cancer. Zwar ließ sich anhand ihrer Probandenschar aus sieben Ländern – mehr als 162.000 Männer zwischen 55 und 69 – bei PSA-Screening eine Senkung der Sterberate um ein Fünftel errechnen. Betrachtet man die absoluten Zahlen, fällt die Bilanz der Bluttests dennoch trübe aus. Teste man 10.000 Männer, so würden dabei statistisch 343 Krebsfälle zusätzlich entdeckt, kalkulieren die Autoren. Durch deren Behandlung könne man dann gerade sieben Patienten retten. Leider bedeutet das auch, dass 336 Männer eine Therapie erhalten würden, die sie entweder nicht benötigen, weil ihr Tumor zu den häufigen langsam wachsenden Geschwulsten gehört, die innerhalb ihrer verbleibenden Lebenszeit nie zur Bedrohung geworden wären. Oder die Behandlung könnte ihnen ohnehin nicht helfen, weil ihr Leiden aggressiv verläuft und weit fortgeschritten ist.

Der Preis für die geretteten Leben ist hoch: In der Testgruppe wurde fast dreimal so vielen Männern die Prostata herausgeschnitten wie in der Kontrollgruppe, und nahezu doppelt so viele unterzogen sich einer Bestrahlungstherapie. Beide Verfahren bergen schwere Risiken – oft bleiben Dauerschäden wie Inkontinenz und Impotenz zurück, und denen folgen häufig Depressionen.

Bis zu 50 Prozent der Krebsfälle müssten nicht behandelt werden

Fazit der europäischen Studie: PSA-Tests könnten zwar Leben retten, seien jedoch »verbunden mit einem hohen Risiko für Überdiagnostik«. Bis zu 50 Prozent der erkannten Krebsfälle bedürften weder der Diagnose noch der Behandlung. Diese langsam wachsenden, gutartigen Tumore lassen sich aber nicht zuverlässig von aggressiven unterscheiden. Daher birgt auch die Strategie »Abwarten und beobachten« ein tödliches Risiko. Hat ein Prostatakarzinom doch metastasiert, ist Heilung nicht mehr möglich. Die mangelnde Trennschärfe des PSA-Tests frustriere die Krebsärzte somit in zweifacher Hinsicht, befand Science: »Sie übertherapieren viele Männer mit harmlosem Krebs, gleichzeitig gehen ihnen zu viele aggressive Tumore durch die Lappen.«

Gleichwohl haben die Befürworter in der Vergangenheit vehement eine Einführung des PSA-Tests als gesetzliche und von den Kassen bezahlte Früherkennungsmaßnahme verlangt. Immerhin sei die Sterblichkeit durch Prostatakrebs in den Vereinigten Staaten seit 1992 – fünf Jahre nach Einführung der Tests – jährlich um vier Prozent gesunken, schreibt der US-Mediziner Barry: »Starrt uns vielleicht die Antwort auf den PSA-Streit längst ins Gesicht?« Allerdings sinkt in den USA die Todesrate in den Test-Hochburgen genauso wie in Gebieten, wo die Untersuchung kaum durchgeführt wird.
Nun interpretiert jede Seite die neuen Studien nach eigenem Gusto. »Eine kuriose Situation«, spottet der Krebsepidemiologe Nikolaus Becker vom Deutschen Krebsforschungszentrum (DKFZ) in Heidelberg. Die Kontrahenten sagten genau das Gleiche wie vorher – »nur können sie es jetzt mit Daten belegen«.

Die Konfusion ist das Resultat eines grundsätzlichen Dilemmas. Der PSA-Test wurde Ende der achtziger Jahre eingeführt. Dass er mehr und frühere Diagnosen ermöglichte, war unstrittig, und gemäß dem Motto »Früh erkannt ist fast geheilt« hielt man es für selbstverständlich, dass er die Sterblichkeit mindern würde. Und hätten die Mediziner den Männern einen womöglich lebensrettenden Test jahrzehntelang verweigern dürfen, bis epidemiologische Untersuchungen diese Hoffnung untermauert hätten? Inzwischen aber erscheint ein flächendeckendes PSA-Screening angesichts der Studienbefunde unvertretbar. »Die Gesamtschau ist ernüchternd«, urteilt Nikolaus Becker. Die US-Studie zeige keine positive Folge der PSA-Tests, »die Nebenwirkungen sind massiv«. Auch der europäischen Untersuchung mag der Epidemiologe kaum Erfreuliches abgewinnen. Man sehe einen gewissen Nutzen – und einen erheblichen Schaden: »In der Bilanz dominieren die ungünstigen Effekte.«

Selbst eine Fahrradtour kann das Testergebnis beeinflussen

Die Urologen in ihren Praxen behandeln indessen keine abstrakten Zahlen. In ihren Wartezimmern sitzen verunsicherte Männer, sie behandeln schwer kranke Patienten, von denen viele sterben. »Wissen Sie«, seufzt Peter Drozdzynski, »dieses Thema ist unheimlich komplex.« Der niedergelassene Urologe arbeitet in einer großen Gemeinschaftspraxis mitten in Düsseldorf, 2000 Patienten werden hier im Monat behandelt. Immer sind Männer mit Prostatakrebs darunter. Gewebeentnahmen bei Tumorverdacht sind Tagesgeschäft.

Ob die Ergebnisse der neuen Studien ihm bei seiner Arbeit weiterhelfen? »Sie bestätigten, dass jeder Patient individuell behandelt werden muss«, sagt Drozdzynski. »Das wusste ich schon vorher.« Seit über 20 Jahren arbeitet der 54-Jährige als Urologe. Er hat die Entwicklung des PSA-Tests miterlebt und ist von dessen Nutzen überzeugt. »Wir bieten allen Männern ab 40 den Test an – natürlich nach eingehender Beratung.«

Eine leichte PSA-Erhöhung lässt sich im entscheidenden Alter zwischen 45 und 75 Jahren bei jedem sechsten Mann feststellen. Die PSA-Menge im Blut kann auch bei gesunden Männern individuell verschieden sein. Selbst Fahrradtouren oder Sex kann sie vorübergehend in die Höhe schnellen lassen. »Da wird nicht gleich biopsiert«, sagt Drozdzynski. Regelmäßige Nachuntersuchungen genügen in diesen Fällen. Ist der Wert allerdings extrem hoch oder steigt er über die Zeit ständig an, besteht Krebsverdacht.

Dann bleibt nur eine Biopsie, um eine Diagnose zu stellen. Unter Ultraschallkontrolle werden feine Hohlnadeln in die Prostata gestochen, an sechs bis zwölf Stellen entnimmt der Arzt Gewebeproben. Das Organ liegt drei bis vier Zentimeter tief im Becken, in direkter Nähe zum Schließmuskel. Der Eingriff wird meist ohne Narkose durchgeführt, da nur die ersten ein bis zwei Zentimeter der betroffenen Region schmerzempfindlich sind. An der Prostata selbst ist der Eingriff kaum spürbar. So furchterregend, wie es immer dargestellt werde, sei die Biopsie nicht, sagt Drozdzynski. »Die meisten Patienten sind hinterher überrascht. Sie sagen, dass sie es kaum gespürt haben.«
Nur bei einem Teil der biopsierten Patienten findet sich tatsächlich ein Krebs. In der jetzt veröffentlichten europäischen Studie gaben 76 Prozent der PSA-Tests falschen Alarm. Dennoch ist auch Hartwig Huland vom Nutzen der PSA-Messungen überzeugt. »Es gibt keinen Zweifel, dass der PSA-Test uns in der Frühdiagnostik von Prostatakrebs weit nach vorn gebracht hat«, sagt der Chefarzt der privaten Martini-Klinik am Hamburger Universitätsklinikum. Die beim Abtasten der Prostata – der herkömmlichen und von den Kassen bezahlten Früherkennungsuntersuchung – entdeckten Tumore seien zu weniger als 20 Prozent heilbar, versichert der Arzt. Heute könne man bis zu 80 Prozent aller Prostatatumore als heilbar betrachten – »wenn man sie im frühen Stadium über die PSA-Erhöhung entdeckt«.

Diese Rechnung enthält nach Meinung der Kritiker einen entscheidenden Fehler: Viele der so als geheilt verbuchten Patienten waren überhaupt nicht krank. Sie trugen einen ungefährlichen Tumor in sich und wären ohne Behandlung irgendwann an anderen Ursachen gestorben – mit, aber nicht an einem Prostatakarzinom. »Die Urologen«, sagt der DKFZ-Forscher Becker, »können doch gar nicht entscheiden, ob der Mann wirklich krank und behandlungsbedürftig ist oder eigentlich gesund.«
Wird die Diagnose Krebs erst einmal gestellt, ist guter Rat teuer: Arzt und Patient müssen entscheiden, ob man im Vertrauen auf einen gutartigen Verlauf erst einmal abwartet. Oder aus Furcht vor einem aggressiven, schnell streuenden Karzinom zur Tat schreitet: Operation, Bestrahlung oder Hormontherapie lauten dann die Behandlungsoptionen. Kompetente, umfassende Aufklärung und Beratung durch den Arzt sind deshalb für die betroffenen Männer besonders wichtig. Denn sie selbst müssen dann eine womöglich schicksalhafte Entscheidung treffen.

Statt in einem Wartezimmer werden die Patienten in der Hamburger Martini-Klinik in einer lauschigen Sitzgruppe platziert. Die Wände leuchten in angenehmem Orange, die Räume sind hell und modern. Die Männer, die an diesem Nachmittag in den Polstermöbeln sitzen, wirken trotzdem wenig entspannt. Auch eine Klinik, geführt mit »medizinischer Exzellenz, menschlicher Wärme und einem wohnlichen Ambiente« – wie es in der hauseigenen Werbebroschüre heißt –, kann nicht vergessen machen, warum jeder Einzelne hier ist: Er hat Prostatakrebs, und jetzt geht es um die Therapie.

Als »erste deutsche Spezialklinik« für diese Erkrankung ist das Zentrum 2005 gestartet, angeschoben mit Unterstützung des Hamburger Senats. »Wir sind in kurzer Zeit weltweit führend bei der operativen Behandlung des Prostatakrebses geworden«, sagt Chefarzt Huland stolz, »nirgendwo werden mehr Eingriffe durchgeführt.« Im vergangenen Jahr wurden in dem modernisierten Gebäude auf dem Gelände der Universitätsklinik Eppendorf 1600 Patienten behandelt, in diesem Jahr werden es 1800 sein.

Den Vorwurf, dass in der Martini-Klinik allzu schnell operiert werde, will Huland nicht gelten lassen. »95 Prozent unserer Patienten sind jünger als 70 Jahre, alle sind in einem medizinisch überprüften exzellenten Gesundheitszustand. Bei diesen Patienten ist zu erwarten, dass sie leidvoll an dem Tumor erkranken und mehrheitlich daran sterben würden.« Ein speziell etabliertes Tumorboard überprüfe jeden Einzelfall.

Immer mehr Kliniken in Deutschland bieten eigene Programme zur Behandlung von Prostatakrebs. Der häufigste Krebs des Mannes ist ein lukrativer Markt geworden. Auch an der Martini-Klinik hat man diese Entwicklung erkannt. Längst werden nicht nur Privatversicherte behandelt. Auch mit gesetzlichen Krankenkassen hat das Zentrum Verträge geschlossen. Die Patienten kommen aus ganz Deutschland, manche aus dem Ausland. »Die Männer werden immer mündiger«, erklärt Huland. »Die Betroffenen erkundigen sich sehr genau, wo die beste Therapie zu erwarten ist.«
Huland ärgert sich über das Horrorszenario, das um den Prostatakrebs aufgebaut werde. Eine Prostataentnahme mache nicht auf jeden Fall inkontinent und impotent. Heutzutage könne man so genau operieren, dass die Männer in 95 Prozent aller Fälle kontinent blieben, in 90 Prozent bleibe auch die Potenz erhalten. Doch das funktioniert nicht immer: Die feinen Nerven, die bei der Erektion die Blutfüllung der Schwellkörper steuern, liegen sehr nahe an der Prostata. Je nach Lage und Größe des Karzinoms sind auch die Nerven befallen und müssen ebenfalls entfernt werden.

Wie häufig die Nebenwirkungen nach der Operation tatsächlich auftreten, ist schwer zu beziffern. Klar ist, dass neben der Art des Krebsbefalls die Erfahrung und das Geschick des Operateurs entscheidend sind. Dabei gibt es erschreckende Unterschiede, berichtet der DKFZ-Epidemiologe Becker: Aus manchen Zentren würden Nebenwirkungsraten von weit über 50 Prozent gemeldet, aus anderen nur 20 Prozent.

In einer perfekt aufbereiteten Info-Mappe, die jeder Patient der Martini-Klinik vor der Entfernung seiner Prostata erhält, finden sich denn auch umfängliche Informationen zu den Nebenwirkungen des Eingriffs: Unter dem Punkt »Erektile Dysfunktion« heißt es, bei 56 Prozent der Patienten sei nach dem Eingriff Geschlechtsverkehr ohne Hilfsmittel möglich, 34 Prozent könnten Erektionen mithilfe von Viagra oder ähnlichen Medikamenten haben. Und: Komme es doch zu einer anhaltenden Erektionsschwäche, gebe es die Möglichkeit, Substanzen in den Penis einzuspritzen. »Alternativen sind eine Vakuumpumpe oder eine Penisprothese.«

Solche Aussichten mag man hinnehmen, wenn es um Leben und Tod geht; war die Operation aber im Grunde unnötig, sind sie untragbar. Ebenso wie ihre US-Kollegen wollen die deutschen Urologen im kommenden Herbst mit einer neuen Leitlinie zur Früherkennung, Diagnose und Therapie für eine Verminderung unnötiger Behandlungen sorgen, halten jedoch angesichts von Tausenden Toten pro Jahr am PSA-Screening fest. Man gehe davon aus, dass die PSA-Bestimmung auch nach den aktuellen Studien »eine unverzichtbare Maßnahme zur Früherkennung des Prostatakarzinoms« bleibe, sagt die Deutsche Gesellschaft für Urologie.

Die Fachvertreter erhoffen sich Fortschritte durch bessere Beratung ihrer Patienten und einen konsequenteren Ausschluss von über 75-Jährigen von den PSA-Tests. Diese Empfehlung hatte in den Vereinigten Staaten auch die Preventive Services Task Force bereits 2008 ausgesprochen, nachdem sich erwiesen hatte, dass Männer dieser Altersgruppe von den Tests nicht profitieren.
Abhilfe bei der diagnostischen Schwäche des Tests soll auch eine Ausweitung der Untersuchungen auf die 40-Jährigen bringen. Dabei könnte zum einen ein Basiswert bestimmt werden, der beim nächsten Test, zehn oder zwanzig Jahre später, eine Abschätzung des PSA-Anstiegs im Blut erlauben würde. Zudem könnten extrem hohe PSA-Werte bei jungen Männern entdeckt werden, die in der Tat oft auf ein aggressives Karzinom hindeuten. Auch die Deutsche Krebsgesellschaft hält ein solches baseline screening für richtig. Ansonsten allerdings, resümierten Experten der Gesellschaft, müsse der PSA-Test künftig auf Risikogruppen in der Bevölkerung beschränkt werden – auf Männer, in deren Familien gehäuft Fälle von aggressivem Prostatakrebs aufgetreten sind.

Derweil wird in den Labors mit Hochdruck nach besseren Tests für das Krebsleiden gefahndet. Man suche verzweifelt nach Wegen, um gerade die aggressiv wachsenden und daher lebensbedrohlichen Formen von Prostatakrebs zu identifizieren, sagt der Onkologe Ian Thompson von der University of Texas in San Antonio. Doch die Entdeckung und Validierung solcher Biomarker, die eine Prognose des Krankheitsverlaufes erlauben, ist mühsam, teuer und zeitaufwendig.
Erst wenn diese Aufgabe vollbracht ist, besteht Hoffnung auf eine wirklich effektive Früherkennung für den Männerkrebs. Die Lehre aus den neuen Studien in Europa und Übersee, schrieb Nature, sei keineswegs, dass Früherkennung wertlos sei. Doch der PSA-Test, so das britische Fachblatt, sei derzeit als Methode für das Screening einfach nicht gut genug.

Von Nicola Kurt und Ulrich Bahnsen

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