Fragen Sie Ihren Apotheker – er wird dafür bezahlt, Frankfurter Allgemeine Sonntagszeitung

Dass Krankenkassen und Hersteller um billigere Medikamente feilschen, ist nicht neu. Dass daran ein ganzer Berufsstand plötzlich mehr verdienen kann, schon.

Kalkweiß oder eher cremefarben, rund oder oval: Der Blutdrucksenker, den Katrin Hofmann in der Apotheke ausgehändigt bekommt, sieht immer wieder ein bisschen anders aus. Der Name variert, die Verpackung auch. Beim ersten Mal hat sie noch nach dem Grund gefragt und gelernt: Es handelt sich um ein Generikum, also eine wirkstoffgleiche Kopie eines bereits auf dem Markt befindlichen Medikaments. Nur billiger ist es. Da es meist mehrere Hersteller gibt, die Generika anbieten, da sich im Konkurrenzkampf schon mal die Preise ändern und Apotheker immer das Mittel ausgeben sollen, dass am Günstigsten ist, bekam die 48-Jährige eben mal dieses, mal jenes Mittel.

Mit dem nächsten Rezept wird Katrin Hofmann wieder einen anderen Blutdrucksenker erhalten, ob sie will oder nicht. Zwar ist es den Krankenkassen in Deutschland per Gesetz bereits seit 2004 erlaubt, mit Pharmaherstellern Preisnachlässe auszuhandeln (siehe „Gleicher Wirkstoff, anderes Mittel“). Doch ein derart umfangreiches Paket, wie es die AOK mit ihrer jüngsten Rabattrunde geschnürt hat, gab es noch nie.

Die AOK ist mit 24 Millionen Versicherten die größte Kasse in Deutschland. Und sie hat ihre Marktmacht genutzt. Sie hat für 63 der wichtigsten Medikamente „knallhart verhandelt“, wie Christopher Hermann sagt. Als bundesweiter Chefunterhändler hat der Vizevorstand der AOK-Baden-Württemberg mit 22 Herstellern deutliche Preisnachlässe herausgeschlagen: Pro Medikament liegen sie zwischen zwanzig und dreißig Prozent. Betroffen sind echte „Blockbuster“, also Mittel zur Bekämpfung von Volkskrankheiten wie Bluthochdruck, Cholesterin oder Sodbrennen.

„Wir erwarten durch die Verträge ein Einsparpotenzial von jährlich 512 Millionen Euro“, freut sich Hermann. Die Einsparungen würden nicht nur dazu beitragen, Zusatzbeiträge für die Versicherten auszuschließen, sondern auch, um an anderer Stelle innovative Behandlungsformen voranzubringen. Zunächst passiert allerdings etwas anderes – die AOK gibt erst einmal Geld aus, um die Umsetzung der Rabattverträge allen schmackhaft zu machen.

Nach Schätzungen des Deutschen Apothekerverbands werden rund sechzig Prozent aller AOK-Versicherten von Juni an ein neues Medikament erhalten. Ihnen wird im Gegenzug häufig eine Befreiung der Zuzahlungen angeboten. Damit auch die Apotheker den massiven Wechsel mitmachen und die Patienten im Sinne der Krankenkasse beraten, werden Sondervereinbarungen getroffen. So zahlt etwa der AOK-Landesverband Bayern den Apothekern ab sofort einen „Compliance-Bonus“, wie Thomas Metz vom bayerischen Apothekerverband bestätigt. In den nächsten Wochen sei schließlich eine besondere Beratungsleistung durch die Apotheker erforderlich, da viele Patienten, gerade die ältern, nicht verstehen würden, warum sie ein anderes Medikament bekommen, sagt Metz. „Es ist oft sehr viel Arbeit für den Apotheker, das zu erklären, damit der Kunde das Medikament dann auch wirklich nimmt.“

In Bayern sei „nach ausführlichen, vertrauensvollen und partnerschaftlich geführten Verhandlungen“ ein Modell entwickelt worden, um die „besondere pharmazeutische Beratungsleistung“ zu würdigen und die Apotheker zu motivieren, formuliert es Hans-Peter Hubmann, der Vorsitzende des bayerischen Apothekerverbandes, mit 3400 Mitgliedern der größte seiner Art in Deutschland. Für ihn eine „echte Win-Win-Situation“. Was nichts anderes bedeutet als: Die AOK-Bayern bezahlt Apotheker im Freistaat für eine Leistung, die zu ihrem Beruf gehört. Und sie tut dies aufgrund von Rabattverträgen, deren Ersparnis den eigenen Versicherten zugute kommen soll. Wird der Aufwand also je Patient berechnet?

Aus der entsprechenden Kooperationsvereinbarung, die dieser Zeitung vorliegt, geht hervor, dass ab sofort bis einschließlich 31. Dezember 2009 nicht etwa eine Pauschale pro Patient gezahlt wird, der bei der Umstellung einmalig und erfolgreich beraten wurde. Stattdessen fließt das Geld ein halbes Jahr lang pro abgegebener Rabatt-Packung – je nach individueller „Umsetzungsquote“ gibt es 65, 85 oder 100 Cent. Auch bei bereits umgestellten Versicherten verdienen die Apotheker, ohne dafür etwas tun zu müssen.

Bislang sind die bayrischen Apotheker die einzigen, die sich über einen Extra-Bonus freuen können. Doch das System weckt Begehrlichkeiten. Auch in anderen Bundesländern werden ähnliche Modelle diskutiert. Die Bayern seien nur die ersten, die die Praxis öffentlich gemacht haben, sagt der Sprecher eines anderen Apotheker-Verbands.

Um auch den Versicherten, die sich über den Arzneimittelwechsel ärgern könnten, ein kleines Trostpflaster zu bieten, verweist die AOK darauf, dass nun für die nächsten zwei Jahre keine weiteren Umstellungen zu erwarten seien. Zusätzlich werben zahlreiche Landesverbände mit einem Erlass der Zuzahlungen auf ein Medikament, wenn es sich denn um ein rabattiertes handelt. Für alle Krankenkassen in Deutschland besteht im Rahmen von Rabattverträgen prinzipiell auch die gesetzliche Möglichkeit, ihre Patienten von den Zuzahlungen für Arzneimittel zu befreien. Viele Kassen machen von dieser Möglichkeit bereits Gebrauch. Wie viel Geld die AOK für die Zuzahlungsbefreiung ausgeben wird, lasse sich derzeit nicht sagen, heißt es in der Landeszentrale in Baden-Württemberg. Experten aber schätzen, dass die dadurch entstehenden Kosten für alle AOK-Verbände in Millionenhöhe liegen und die Ausgaben für den bayerischen „Compliance-Bonus“ sogar noch übertreffen könnten.

Nicht nur dadurch wird die erhoffte Sparsumme von 512 Millionen Euro unerreicht bleiben. Wie selbst Chefrabatt-Händler Christopher Hermann einräumt, wird ein „100-Prozent-Szenario“ nicht zustande kommen. Denn es gibt immer noch Fälle, wo ein Arzt ausdrücklich ein bestimmtes Medikament verordnet. Nach der sogenannten aut-idem-Regelung kann der Mediziner den Ersatz durch ein rabattiertes Mittel ausschließen – mit einem Kreuzchen auf dem Rezeptformular. „Wenn wir am Ende pro Jahr 300 bis 400 Millionen Euro erreichen, sind unsere internen Zielmarken erreicht“, sagt Hermann.

Siegesgewiss ist der AOK-Manager in jedem Fall: Herrmann freut sich sichtbar über die deutlich gestiegene Bedeutung der Krankenkassen auf dem Pharmamarkt: „Endlich reden die Unternehmen mit uns, und zwar auf Augenhöhe.“ Längst verhandelt Hermann nicht nur mit den Herstellern von Generika, den Nachahmerpräparaten. Er schlägt auch den Produzenten von patentgeschützten, oft teueren Originalpräparaten Kooperationen vor. Wie hoch die Preisnachlässe sind, die Hersteller wie Sanofi-Aventis, Roche oder Neuraxpharm der Kasse in der aktuellen Rabattrunde geben, wird seitens der Verantwortlichen nicht offen gelegt. Dafür brodelt die Gerüchteküche in der Pharmaszene: Warum hat der bisherige Branchenprimus Ratiopharm keinen Zuschlag erhalten – wirklich wegen eines Formfehlers, wie aus AOK-Kreisen zu hören war? Auch von Dumpingpreisen, die manche Firmen geboten hätten, ist die Rede.

Nach Daten des Marktforschungsinstituts IMS Health haben sich viele Hersteller den AOK-Markt, der rund vierzig Prozent aller gesetzlich Versicherten umfasst, bislang mit anderen teilen müssen und so für einzelne Mittel Marktanteile von nur wenigen Prozent erreicht. Beim Schmerzmittel Ibuprofen hatte Winthrop beispielsweise gerade mal zwei Prozent des Marktes inne, jetzt werden es in den nächsten zwei Jahren hundert Prozent sein. Für den Cholesterinsenker Simvastatin erhielt 1A Pharma den Zuschlag, somit das gesamte AOK-Potenzials Zuvor lag der Anteil bei vier Prozent.

Längst nicht jeder Pharmahersteller, der einen Zuschlag ergattern konnte, ist wirklich glücklich. Manche mussten dafür offenbar weit unter ihre Schmerzgrenzen gehen. „Wer keinen Zuschlag hat, ist sofort tot. Wer einen hat, stirbt eben etwas später“, sagt der Manager eines mittelständischen Unternehmens, das Verträge abschließen konnte. Namentlich möchte er nicht genannt werden. Auch die Frage, was passiert, wenn ein Unternehmen während der Rabattzeit pleite geht, weiß er nicht zu beantworten.

„Man darf nicht vergessen: Fast die Hälfte des Generikamarktes ist mit den AOK-Verträgen erst einmal verteilt“, sagt Christine Lietz vom Bundesverband der Pharmazeutischen Industrie. Ein weiterer Kritikpunkt der Verbandssprecherin: Die Ausschreibung war – entgegen der Ankündigung – wenig mittelstandsfreundlich.

Unter den 22 neuen Rabattpartnern der AOK finden sich tatsächlich wenige Mittelständler. Und viele der vermeintlich Kleinen gehören in Wahrheit zu Großkonzernen, wie etwa 1 A zu Novartis, Winthrop zur Sanofi-Aventis-Gruppe oder betapharm zu Dr. Reddy‘s Laboratories. Dazu kommen die Branchenriesen wie Roche oder Sanofi selbst, die ebenfalls Zuschläge erhalten haben. Christopher Hermann pariert die Kritik mit einem Lächeln. Es seien auch kleine Firmen zum Zug gekommen, sagt er, so wie KSK Pharma.

Das Unternehmen in Pfinztal gehört sicherlich zu den Gewinnern der jüngsten Rabattrunde. Die gerade mal sieben Mann starke Mini-AG residiert in einem Mehrfamilienhaus in dem badischen Ort nahe Karlsruhe. Im Garten ein Fischteich, direkter Nachbar ist die Stepptanzgruppe „Funtappers“. Ab sofort soll KSK-Pharma alle AOK-Versicherten mit dem Magenmittel Omeprazol versorgen. Dank des Zuschlags wird sich der Jahresumsatz von bislang knapp acht Millionen Euro vervielfachen: Allein 2008 schluckten die Versicherten der größten deutschen Krankenkasse Omeprazol im Wert von 250 Millionen Euro. Für die nächsten zwei Jahre kommt der Magensäure-Hemmer für alle AOK-Patienten – abgesehen von aut-idem-Fällen – ausschließlich von KSK Pharma.

„David gewinnt gegen Goliath!“, jubelte Firmengründer Peter Krcmar, als er vor einigen Wochen von dem wahrscheinlichen Ausgang der Ausschreibung erfuhr. Was ihn nun allerdings ärgert: Pharmavertreter der Konkurrenz, machen in Apotheken anscheinend Stimmung gegen sein Unternehmen. „Sie erzählen, wir könnten nicht liefern. Das ist totaler Quatsch“, beteuert er. Sein spanischer Lieferant verfüge über einen Vorrat, der den gesamten Omeprazol-Jahresbedarf in Deutschland decke, im KSK-Lager in Ulm läge bereits ein Startpaket von 840000 Packungen.

Auch sonst laufe alles gut, die Lieferfähigkeit aller Rabattmittel sei diesmal gewährleistet und vertraglich zugesichert, die Qualität der Produktion selbstverständlich ebenfalls, heißt es seitens der AOK. Und sogar der bayrische Apothekerverband agiert ganz im Sinne der Krankenkasse. In einem Rundschreiben an die Apotheker heißt es, dass man bei Medizinern, die auf Rezepten allzu häufig das aut-idem-Kreuz setzen, nach Möglichkeit versuchen solle, „diesen Arzt zu einer weniger häufigen Verwendung zu bewegen.“ Wie, das steht nicht darin zu lesen.

Nach Ansicht des Branchenverbands Pro Generika verstoßen die bayerischen Apotheker mit ihrem Handeln gegen das Heilmittelwerbegesetz, das die Gewährung und die Annahme von Zuwendungen für die Abgabe eines bestimmten Arzneimittels ausdrücklich verbiete. „Hier wird mit viel Geld ein offensichtlich stotterndes System auf Kosten der Versicherten geschmiert“, sagt Pro Generika-Geschäftsführer Peter Schmidt. Das Vertrauensverhältnis zwischen Arzt, Patient und Apotheker werde gestört, wenn der Patient davon ausgehen muss, dass ihm sein Apotheker primär deshalb ein neues Arzneimittel gibt, weil er dafür zusätzlich Geld erhält. Und genau das dürfte Patienten wie Katrin Schmidt wohl am meisten stören, wenn sie das nächste Mal in die Apotheke gehen. Wenn sie überhaupt davon erfahren.

Frankfurter Allgemeine Zeitung

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