Krebsmittel: Was darf ein Monat Leben kosten?, Frankfurter Allgemeine Sonntagszeitung

Neue Medikamente versprechen Krebskranken Hoffnung. Doch in der Praxis sind die Erfolge begrenzt und teuer erkauft.

Die Ferien sind dringend nötig. Seit einer Woche hat Anna Brinckmann “drug holidays”, auf ärztliche Anweisung. Sie soll sich erst einmal von den Nebenwirkungen ihres Medikaments erholen. Die Berlinerin kennt das, sie hat schon mehrere Chemotherapien mit Erbitux hinter sich. Das Mittel gehört zu einer ganzen Gruppe neuer Wirkstoffe, die als die Zukunft in der Krebstherapie gelten. Im Labor entwickelte, mit speziellen Eigenschaften ausgestattete Antikörper sollen die Krankheit gezielter bekämpfen als bisher.

Dass es bei rund zwanzig Prozent aller Erbitux-Patienten zu unerwünschten Reaktionen kommen kann, wusste Anna Brinckmann. Bei ihr fängt es immer mit Eiter-Pusteln im Gesicht an. Die Haut brennt wie Feuer. Sogar das Waschen mit destilliertem Wasser tut weh. Sie kennt aber auch die hoffnungsvolle Kehrseite: Je stärker der Hautausschlag, desto besser schlägt die Therapie an. “So bitter das ist”, hatte ihr die Ärztin erklärt.

Anna Brinckmann leidet an Darmkrebs im späten Stadium. Wie viel länger Darmkrebspatienten durch die Einnahme von Erbitux leben, wurde in verschiedenen Studien untersucht. Eine davon ergab eine “statistisch signifikante Verbesserung” der Überlebenszeit gegenüber der herkömmlichen Behandlung von 20 auf 23,5 Monate, in einer anderen lebten mit Erbitux behandelte Patienten durchschnittlich 2,9 Monate länger. Doch was hilft die Statistik, wenn es um einen konkreten Fall geht? Anna Brinckmann muss sich vor jeder neuen Behandlungsrunde entscheiden: Will sie weitermachen, mit der Hoffnung auf ein etwas längeres Leben, aber mit der Gefahr heftiger Nebenwirkungen? Oder lässt sie es lieber sein?

Hemmschwellen für Politiker wie Ärzte

Die neuen, zielgerichteten Medikamente stellen nicht nur die Patienten vor ein Dilemma. Sie treiben auch die Kosten einer Krebstherapie exorbitant in die Höhe. Bei monatlichen Ausgaben von 4000 Euro und mehr pro Wirkstoff kommen im Jahr schnell zwischen 40 000 und 100 000 Euro zusammen. Sprengt die Finanzierung solcher Behandlungen nicht das Gesundheitssystem, wenn es am Ende doch nur um ein paar Wochen zusätzliche Tage oder Wochen geht?

Solche Fragen mag derzeit kein Politiker beantworten. Auch Ärzte reden nur sehr zögerlich darüber. Als Jörg-Dietrich Hoppe, Präsident der Bundesärztekammer, unlängst prophezeite, dass die Schere zwischen dem medizinisch Möglichen und dem Bezahlbaren immer weiter auseinandergehen wird, erntete er heftige Kritik von allen Seiten; seine Äußerungen seien “menschenverachtend”, hieß es unisono.

Lange wird man in Deutschland um eine Diskussion über Ethik und Effizienz im Gesundheitswesen allerdings nicht mehr herumkommen. Die Alterung der Gesellschaft führt zwangsläufig dazu, dass gewisse Therapien irgendwann rationiert verordnet werden müssen. Die sogenannten personalisierten Krebsmedikamente könnten dabei zum Präzedenzfall werden.

Investitionen in die Forschung

Die Onkologie wandelt sich zum umsatzstärksten Gebiet in der gesamten Pharmabranche. 2008, so haben die Analysten des Marktforschers IMS Health ausgerechnet, machten die Unternehmen weltweit 48 Milliarden Dollar Umsatz mit Krebs-Präparaten, doppelt so viel wie noch 2003. Für 2013 wird ein weiterer Anstieg auf 75 Milliarden Dollar prognostiziert.

Und so gibt es heute kaum ein Pharma-Unternehmen, das sich dem Trend verschließt und nicht an mindestens einem neuen Krebsmedikament forscht. Über 300 potentielle neue Wirkstoffe befinden sich derzeit in der Entwicklung – doppelt so viele wie gegen Herzkrankheiten, Schlaganfall oder Alzheimer. “Innovationen in der Medizin haben nun mal ihren Preis”, erklärt Hagen Pfundner, Vorstand beim Branchenprimus, der Roche Pharma AG. Auch ein Pharmakonzern sei ein Wirtschaftsunternehmen, das Gehälter zahlt und von dem die Anleger Rendite erwarten. Auf der anderen Seite investiere Roche rund zwanzig Prozent seines Umsatzes in die Forschung und gehe dabei hohe Risiken ein. Allerdings sei es so: “Die Innovation von heute ist die Billigmedizin von morgen.” Auch die ersten Mittel gegen das Aids-Virus oder die frühen Herz-Kreislauf-Medikamente seien “hochpreisig” gewesen, doch da habe niemand über den Preis diskutiert.

Von zielgerichteten Therapien träumen Krebsforscher schon lange. Der deutsche Nobelpreisträger Paul Ehrlich hatte bereits vor mehr als hundert Jahren die Idee, Antikörper im Labor zu präparieren und gezielt gegen Tumore in Stellung zu bringen. Dass seine Nachfolger immer noch daran arbeiten, den Plan in die Praxis zu überführen, liegt an der Komplexität der Krankheit selbst. Zu wenig Angriffspunkte bietet ein Tumor, zu flexibel sind Krebszellen, zu häufig bilden sie Resistenzen.

Das Beispiel Rituximab

An Versuchen fehlt es nicht: Manche der jetzt entwickelten Eiweißmoleküle hemmen jene Prozesse, die sonst zu einer permanenten Vermehrung von Krebszellen führen. Andere unterbrechen Signalwege in Krebszellen, die diese zum Überleben brauchen. Mit genetischen Tests kann in manchen Fällen bereits vorher ermittelt werden, ob das Mittel bei einem Patienten wirkt oder nicht. Dann ist die Therapie nicht nur zielgerichtet, sondern auch noch “personalisiert”. Marketing-Strategen sprechen in diesem Zusammenhang gern von “Pillen nach Maß”. Wirkstoffe, die gezielt in die Prozesse in der Tumorzelle eingreifen, werden “smart molecules” genannt.

in Antikörper der ersten Stunde war Rituximab von Roche. Das im Labor designte Eiweiß erkennt ein charakteristisches Merkmal auf der Oberfläche von Krebszellen bei Patienten, die an einem B-Zell-Lymphom erkrankt sind. 1997 kam das Mittel, das vor allem in Kombination mit einer Chemotherapie wirkt, auf den Markt. Man schätzt, dass heute nur noch halb so viele Menschen an einem B-Zell-Lymphom sterben wie vor zehn Jahren.

Berühmt wurde auch Glivec. Der Wirkstoff hat die Überlebenschancen von Patienten mit einer bestimmten Form von Blutkrebs entscheidend verbessert. Glivec allein brachte dem Hersteller Novartis im vergangenen Jahr Einnahmen von 2,6 Milliarden Euro.

Solche spektakulären Einzelerfolge sind es, die die onkologischen Medikamente insgesamt für Pharmahersteller so interessant machen. Auf dem Markt aber bringt bislang kaum eines der Nachfolgeprodukte einen tatsächlichen Nutzen für die Patienten. “Die Betroffenen leben damit bestenfalls drei oder vier Monate länger als in der herkömmlichen Behandlung. Die Lebensqualität wird dabei nicht verbessert”, sagt der Vorsitzende der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft, Wolf-Dieter Ludwig. Viele Onkologen seien von den neuen Mitteln enttäuscht.

Suche nach maßgeschneiderten Therapien

Auch Ludwig hat beobachtet, dass die Kosten für neue Arzneimittel in der Onkologie sehr viel schneller steigen als der Nachweis ihres Nutzens. Bei vielen fehlen verlässliche Marker, um zu testen, ob das zielgerichtete Medikament nun wirkt oder nicht. Bei monoklonalen Antikörpern beispielsweise, die den epidermalen Wachstumsfaktor blockieren, funktioniert häufig nur das wenig aussagekräftige “Wenn Pickel, dann sensitiv”-Prinzip.

“Wir haben noch nicht den Maßanzug gefunden, aber immerhin schon die Konfektionsgröße”, formuliert Wolfgang Dietrich, Leiter des Geschäftsbereichs Onkologie bei Roche, etwas eleganter. Die Maßschneiderei sei aber nahe Zukunft, Medikamenten- und Diagnostikforschung liefen längst parallel. “Das Ziel lautet natürlich, jedes Medikament direkt samt passendem Marker auf den Markt zu bringen und nicht erst einen Wirkstoff zu haben, um anschließend mit Studien herauszufinden, für welche Personengruppen dieser denn passt.”

erschienen: 17. Januar 2010
Frankfurter Allgemeine Sonntagszeitung

One Comment

  1. > Sehr geehrte Frau Kuhrt,
    > Leider bin ich mit Inhalten Ihres Artikels vom 17.1.10 in der FAZ Sonntagszeitung und mit Ihrer Interpretation der Kosten – Nutzen – Diskussion unzufrieden. Sachliche Fehler und Fehlinterpretation werden wieder mal auf die unkritische Ärzteschaft gehäuft – übliche journalistische Stimmungsmache. Konkret habe ich folgende Einwände:
    Zu Formulierungen: . Alle Medikamente werden im Labor entwickelt, auch Phytotherapeutika. ist damit diskriminierend und soll dem Leser nahe legen, davon Abstand zu nehmen. „Teure Chemiekeule“ statt Bio….

    Zu Inhalten: – natürlich, und auch jeder gesunden Haut. Allein physiologische Kochsalzlösung kann von Haut und Schleimhaut vertragen werden, insbesondere wenn sie wund ist, wie bei einigen der von Ihnen verteufelten Signaltransduktionshemmer und monoklonalen Antikörper (nibs und …mabs). Übrigens sind wir inzwischen weiter. Mit Hilfe prädiktiver Marker lassen sich Patienten selektieren, die von diesen neuen Medikamenten profitieren und denen wir solche unerwünschten Arzneimittel – Ereignisse (UAE) zumuten. Letztere lassen sich befriedigend lindern und sind nur ausnahmsweise Grund ein ggf. wirksames Medikament abzusetzen.

    > Und damit sind wir bei Ihrem Kernirrtum: Die von NICE oder IQWIG angegebenen Zahlen beziehen sich auf die Gesamtpopulation aller Patienten. Werden beim Kolonkarzinom mabs z.B. nach dem KRas – Status eingesetzt, ist die Remissionsquote und –dauer deutlich höher. Hinzu kommt, dass Signifikanzen auf Median-werte bezogen werden und damit nicht für Randbereiche (der Gausschen Verteilungskurve) repräsentativ sind. Diese bezeichnen aber den Nutzen für die o.g. selektierte Gruppe von Patienten. Wenn der Median der Gesamtpopulation um ca. 3 – 4 Monate verbessert wird, bedeutet dies also einen wesentlich höheren Nutzen für die „Randgruppe“.
    > . Welche sprachliche Arroganz eines Gesunden. Es sind (median! S.o.) 14 – 16 Wochen eines lebenswerten Lebens, aber das könnte „zu gut“ klingen und der Intention Ihres Artikels widersprechen.
    > Gerne schiebt man dann alles der bösen Pharmaindustrie in die Schuhe, so auch . Es sind die Richtlinien der Ethikkommission, die dies vorschreiben, wenn Interimsanalysen mit statistisch gesicherter Signifikanz einen Vor- oder Nachteil der Verumgruppe zeigen. Es ist wohl auch nachvollziehbar, dass der Prüfpopulation aus ihrer Studienteilnahme kein Nachteil erwachsen lassen darf, auch dann nicht, wenn man damit das Langzeitergebnis verwischt – ein grundsätzliches Problem der Arzneimittelforschung. Aus letzterer hat sich die öffentliche Hand nahezu vollkommen herausgezogen und der Pharmaindustrie überantwortet. Uns wird Versorgungsforschung derart erschwert und verteuert, dass „Investigator initiierte Studien“ (IIS) eine große Rarität geworden sind, aus Spendengeldern finanziert (z.B. der DKH).
    > Zu den Kosten: Es ist genau umgekehrt. Der Begriff der „zielgerichteten“ Therapie („targeted therapy“) bezieht sich auf den Einsatz des Medikamentes in den Stoffwechsel der Tumorzelle, nicht aber auf den individuellen Patienten. Wie oben ausgeführt werden aus der Gesamtpopulation die Kranken mit Hilfe von Prädiktionsmarkern selektiert, bei denen ein Ansprechen wahrscheinlich ist. Damit werden Kosten erheblich eingespart.
    > Schließlich ist die „Pille nach Maß“ das Anliegen der Ärzte, unserer Wissenschaftler und natürlich zunächst nicht der Pharmaindustrie. „Maßanzüge“ für die Therapie gibt es leider in der Onkologie viel weniger als Kranke mit der selben Krankheit aber anderer Tumorbiologie, denen man helfen möchte.
    > Auf dem 29. Deutschen Krebskongress in Berlin (24. bis 29.2.10) werden wir die wissenschaftliche und die ökonomische Problematik einer modernen Krebstherapie intensiv in mehreren Seminaren diskutieren. Sie sind herzlich dazu eingeladen. Wir Onkologen sind uns der demographischen, soziologischen und neuerungsträchtigen Probleme überaus bewusst. Diese aber nach englischer Art, gemäß NICE mit limitierten QALY’s zu lösen, halten wir für ethisch unverantwortlich – nicht umgekehrt, wie Sie das unterstellen. Die ist ein Hauptthema und die große Gefahr, wenn wir Gesundheitspolitik allein aus utilitaristischem Blickwinkel betreiben und die Entscheidungen den Funktionären und Kassenvertretern am grünen Tisch überlassen.
    > Auf einen guten Diskurs hoffend,
    > mit freundlichen Grüßen Ihr U R Kleeberg

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