Mammographie-Screening: Schatten auf dem Schirm, Die ZEIT

Über die Wirksamkeit der Heilmittel, die das Kabinett Schröder den Deutschen verordnete, liegt die Republik seit Jahren im Streit. Die Gesundheitspolitik ist – neben Hartz IV – der Dauerbrenner in der öffentlichen Debatte. Unter Fachleuten besonders umstritten ist eine spezielle Facette der rot-grünen Therapie: das staatliche Früherkennungsprogramm für Brustkrebs.

Als eines der letzten EU-Länder führte Deutschland 2005 dieses Programm ein, seither haben alle Frauen zwischen 50 und 69 Jahren Anspruch auf die Vorsorgeuntersuchung. »Mammografie rettet Leben«, verkündete die damalige Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt bei jeder Gelegenheit. Bis zu 400 Millionen Euro im Jahr müssen die Krankenkassen dafür nun aufwenden. Doch ist das Geld für das aufwendige Programm wirklich gut angelegt? Unter den Fachleuten herrscht da Zwist.

Zwar bezweifelt kaum jemand, dass die Mammografie im Einzelfall tatsächlich Leben retten kann. Doch nach fast fünf Jahren Praxis zeigt sich: Aufs Ganze gesehen, kollidieren die euphorischen Modellrechnungen von einst schmerzhaft mit der bundesdeutschen Wirklichkeit. So ist zum einen keineswegs gesichert, dass die Sterblichkeit durch das Massenscreening wirklich so markant sinken wird, wie die Befürworter es prophezeien. Zum anderen, behaupten Kritiker, könne man mehr Leben retten, wenn das Geld in Vorbeugung und bessere Therapien gesteckt würde. Überdies leidet das hochgelobte Mammografie-Programm an schwächelnder Beteiligung. Ob es seine ambitionierten Ziele erreichen kann, erscheint da eher fraglich. Desillusioniert urteilen Fachleute hinter vorgehaltener Hand: »Wird nicht viel nützen, schadet aber auch nicht.«

Dabei war das Screening eines der großen Projekte Ulla Schmidts – eines der wenigen, die sie als politischen Erfolg verbuchen durfte. Vor dem Parlament hatten ihre Experten eindrucksvolle Zahlen aus europäischen Nachbarländern präsentiert: Die Zahl der Brustkrebstoten ließe sich durch Früherkennung um 20 bis 30 Prozent senken, jährlich könne man in Deutschland 3500 Frauen retten. Immerhin geht fast ein Drittel aller Krebsfälle bei Frauen auf das Konto dieses Tumors: 57.000 Frauen erkranken hierzulande im Jahr an Brustkrebs, 17.000 sterben daran.

Noch 2008 jedenfalls wähnte sich Schmidt der Dankbarkeit des weiblichen Wahlvolks sicher: »Das Mammografie-Screening kommt bei den Frauen gut an!« Durchgreifende Erfolge bescheinigte sich kürzlich auch die Kooperationsgemeinschaft Mammographie, die Leitstelle der dezentralen Früherkennung. Ihr erster Evaluationsbericht widerlege die Zweifel am Screening und zeige den Nutzen für alle Frauen, die daran teilnähmen, erklärte deren Beiratsvorsitzender Thorsten Kolterjahn vor der Presse.

Auch der Epidemiologe Nikolaus Becker vom Deutschen Krebsforschungszentrum (DKFZ) lobt das neue Screening in qualitätsgeprüften Zentren: Unter den untersuchten Frauen sei die Zahl der entdeckten Krebsfälle genau so in die Höhe geschnellt, wie »man dass von einem qualitativ gut durchgeführten Früherkennungsprogramm in einer zuvor nicht untersuchten Bevölkerung erwartet hat«. Das zeige, meint Becker, dass die Einführung des Programms gerechtfertigt gewesen sei. Es sei jedenfalls besser als das früher übliche »graue Screening« bei den niedergelassenen Medizinern, die mit Abtasten und Röntgenuntersuchungen dem Brustkrebs auf die Spur kommen wollten – und mangels notwendiger Expertise »miserable Ergebnisse abgeliefert haben«.

ie Bonner Radiologin Christiane Kuhl rät den Frauen zur Teilnahme am Screening: »Jede Frau hat einen individuellen Vorteil, wenn sie eine qualitativ gute Mammografie bekommt, denn sie erhält die derzeit beste mögliche Diagnose.«

Allerdings heißt das im Umkehrschluss nicht, dass das neue Screening-Programm nun hundertprozentige Sicherheit beim Aufspüren von Tumoren böte. Denn auch bei kunstgerechter Anwendung bleibt die Mammografie ein eher schwachsichtiges Verfahren: Von 1000 Frauen, die über einen Zeitraum von 20 Jahren gescreent werden, erhalten 300 einen Verdachtsbefund; am Ende wird allerdings nur 50 Frauen tatsächlich die Diagnose Brustkrebs gestellt. Fünf von diesen Frauen werden durch die Früherkennung zusätzlich gerettet. Ihnen stehen aber fünf weitere Frauen gegenüber, die dabei zu Schaden kommen können: Ihr diagnostizierter Tumor ist entweder keiner, oder er bedarf keiner Behandlung. Bis zu zehn Prozent aller behandelten Brusttumoren könnten zu diesen »indolenten« Krebsformen gehören, schätzen Fachleute.

Zur medizinischen Bilanz gehört auch das Eingeständnis, dass für 50 Frauen, deren Krebs korrekt erkannt wurde, 15 weitere nach einem Screening als gesund nach Hause geschickt werden, obwohl sie bereits erkrankt sind. Vielen weiteren mit unklaren Befunden beschert das Screening schlaflose Nächte und ungerechtfertigte Ängste. Die Mammografie, gab die Deutsche Röntgengesellschaft im Jahr 2007 im Bundesgesundheitsministerium zu Protokoll, habe »also Schwächen, die weder durch eine Schulung der interpretierenden Radiologen noch durch qualitätssichernde Maßnahmen auszugleichen sind«. Das werde den Frauen nicht klar kommuniziert.

In dieser Rechnung erscheint der Gesamtnutzen des Screenings am Ende überschaubar. Lohnt sich dafür der gewaltige Aufwand? Immerhin ist das deutsche Programm mit einer Zielgruppe von zehn Millionen Frauen das größte in Europa. Zwar haben andere Länder wie die Niederlande, Großbritannien und Schweden schon Ende der achtziger Jahre ihre nationalen Früherkennungsprogramme gestartet, die Deutschen sind also Nachzügler in der EU. Und statt ein zentral gesteuertes Screening aufzulegen, glänzte man durch föderale Umständlichkeit. Zur Umsetzung gründeten die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband der Krankenkassen die Kooperationsgemeinschaft Mammographie, unterteilten das Land in 94 von der Personenzahl her gleich große Gebiete (jeweils rund eine Million) und erstellten Leitlinien zum Mammografie-Screening nach europäischen Vorgaben. Schließlich suchte man geeignete Radiologen und Gynäkologen für die Arbeit vor Ort.

Die ersten Screening-Einheiten gingen 2005 in Nordrhein-Westfalen, Niedersachsen und Bayern an den Start, Mitte 2009 hatten alle Einheiten ihren Betrieb aufgenommen. Fünf Referenzzentren in Berlin, Oldenburg, Münster, Marburg und München übernehmen die Qualitätssicherung und die Aus- und Weiterbildung der Ärzte und radiologischen Fachkräfte. Auch die Röntgengeräte werden kontrolliert: Jeden Morgen, bevor die Untersuchungen beginnen, läuft ein Test zur Strahlensicherheit.

ngesichts dieses Aufwands wirkt der Blick in das Zahlenwerk der Kooperationsgemeinschaft Mammographie ernüchternd: In den ersten drei Jahren bis Ende 2007 hatten nur 52,6 Prozent aller berechtigten Frauen – bezogen auf die Bundesländer, in denen es bereits Screening-Einheiten gab – wenigstens eine Einladung zur Untersuchung erhalten, von ihnen wiederum nahm rund die Hälfte an der Untersuchung teil. Unterm Strich hatte demnach ein Viertel der Frauen in der Zielgruppe von der Mammografie Gebrauch gemacht. »Das ist unbefriedigend«, sagt die Hamburger Brustkrebsexpertin Ingrid Schreer.

Die Zahlen seien »an sich nicht so schlecht«, hält Nikolaus Becker dagegen. »Es kommt nun darauf an, die Beteiligung in die Höhe zu treiben«. Die EU-Leitlinien schreiben eine Quote von mindestens 70 Prozent der Frauen zwischen 50 und 69 Jahren vor, in vielen Mitgliedsländern liegen sie sogar noch höher.

Nicht nur wegen der schwächelnden Teilnahme der Frauen steht das Versprechen der Krebsbekämpfer in Deutschland auf schwankendem Grund: Selbst bei der EU-weit geforderten Quote könnte man nur auf einen Rückgang der Sterblichkeit um 30 Prozent hoffen, wenn zuvor gar keine Untersuchungen stattgefunden hätten. In anderen EU-Ländern war das so. Hierzulande indessen hatte das »graue Screening« beachtliche Ausmaße angenommen. Quer durch die Republik, bei Frauen aller Altersgruppen, wurden in der Vergangenheit jährlich sechs Millionen Röntgenuntersuchungen durchgeführt, davon vier Millionen zulasten der Kassen.

Und weil diese Art der Untersuchung beim Frauenarzt des Vertrauens mit dem Start des Mammografie-Programms nicht unterbunden wurde, sind die deutschen Verhältnisse für Epidemiologen nun ein wahrer Albtraum. Wie zwei Parallelwelten existieren »graues« und organisiertes Screening nebeneinander. So bleibt unklar, wie sich die Klientel der staatlichen Früherkenner zusammensetzt: Sind es vorwiegend Frauen, die früher nie zur Mammografie gingen und nun das staatliche Programm in Anspruch nehmen? Haben viele Frauen ihrem Gynäkologen den Rücken gekehrt – oder nutzen sie sogar beide Angebote? Angesichts solcher Unwägbarkeiten ahnt man bereits, dass künftige statistische Aussagen über Erfolg oder Misserfolg der Massendurchleuchtung der Fachwelt sofort Anlass zu erneuten Streitereien geben werden.

In Ländern mit zentral organisierter Gesundheitsversorgung hätten die Frauen keine Alternative, sagt Ingrid Schreer, »da gibt es staatliches Screening oder gar keine Mammografie«. Deshalb sei die Beteiligung in anderen EU-Staaten viel höher. »Die sind mit 70 Prozent gestartet und arbeiten jetzt mit 80 Prozent«, sagt Schreer.

In Deutschland haben die Organisatoren dagegen nicht nur mit den Gesetzen der Statistik, sondern auch mit ganz weltlichen Fallstricken zu kämpfen. So verhindert etwa der Föderalbürokratismus, dass alle berechtigten Frauen zur Untersuchung eingeladen werden konnten. Aus Gründen des Datenschutzes ist es nicht zulässig, dass die zentralen Screening-Stellen die Adressen der Frauen selbst verwalten. Nach langem Streit einigte man sich darauf, dass die Einwohnermeldeämter die Daten regelmäßig – für einen limitierten Zeitraum – zur Verfügung stellen. Nach der Einladung sind diese wieder zu löschen. Selbst dafür mussten in jedem Bundesland die Meldegesetze geändert werden.

Doch längst nicht jedes der 5283 deutschen Meldeämter ist in der Lage, die anspruchsberechtigten Frauen zu identifizieren. »Vom hoch technisierten Amt bis zur Meldestelle, die noch mit Karteikarten arbeitet, ist alles dabei«, sagt Barbara Marnach-Kopp, Sprecherin der Kooperationsstelle Mammografie. »Manche Ämter verlangen sogar Geld dafür, dass sie die Daten bereitstellen.« Der Anspruch, flächendeckend zu arbeiten, könne so nicht erfüllt werden. Durch Verwendung überalterter oder falscher Daten werden nicht alle Frauen erreicht, manchmal bereits Verstorbene zur Untersuchung eingeladen. Die föderale Struktur sei hinderlich, sagt Ingrid Schreer. »Da kocht jedes Bundesland sein eigenes Süppchen.« Das führe auch dazu, dass unterschiedliche Informationen an die Frauen verschickt werden.

Iris Michelmann hat die Folgen täglich vor Augen. Sie ist für die Koordination in der Screening-Einheit 5 (SE 5), Großraum Wuppertal, zuständig und erlebt gerade, dass das lokale Einwohnermeldeamt die Stadtteil-Zusätze »Vohwinkel«, »-Barmen« und »-Elberfeld« streicht. Die Folge: Viele Wuppertalerinnen erhalten nun eine zweite Einladung. »Frauen, die erst vor Monaten bei uns waren, sind zu Recht verwirrt«, sagt Michelmann. Manche kommen und müssen weggeschickt werden. Das sei nicht nur ärgerlich, es unterminiere die Basis des Programms – »das Vertrauen in unsere Arbeit«.

Ohnehin wisse man nie, wie viele Frauen der Einladung wirklich folgten, sagt Michelmann. Wie lädt man in einer Region mit einer Million Einwohnern die Frauen zur Mammografie ein, ohne dass Chaos entsteht? »Manchmal kommen sie alle, manchmal bleibt das Wartezimmer leer«, sagt Michelmann. Berichten die Zeitungen über Brustkrebs bei einer Prominenten, »können wir tagelang zusätzliche Stühle aufstellen«.

Die SE 5 ist für 150548 Frauen zuständig. Zwei programmverantwortliche Ärzte in radiologischen Praxen, unterstützt durch zwölf weitere Mediziner, übernehmen die Begutachtung der Mammografie. Die Röntgengeräte stehen in den Praxen der Städte, das Mammobil fährt über die Dörfer. Gescreent wird auf Marktplätzen, vor Gemeindezentren oder auf der Busspur.

Vor allem psychologisches Feingefühl ist an vielen Stellen nötig. Die meisten Frauen kämen damit zurecht, dass sie zwei Wochen auf ihr Ergebnis warten müssen, berichtet Michelmann. »Da immer zwei Ärzte unabhängig voneinander die Aufnahmen begutachten und nicht eindeutige Fälle noch einmal mit weiteren Medizinern besprochen werden, kann es eben ein wenig dauern.« Manche Frauen aber seien sehr ängstlich und riefen regelmäßig in der Screening-Stelle an.

Ist der Befund auch nach eingehender Besprechung zweideutig, wird eine erneute Untersuchung nötig. Manche Screening-Einheiten rufen an, um den Frauen alles Weitere persönlich zu erklären. Andere schicken einen Brief, achten aber darauf, dass das Schreiben nicht am Samstag im Briefkasten landet. Ein Wochenende, an dem kein Arzt erreichbar ist, soll den Betroffenen erspart bleiben. Denn es kann passieren, dass nach einer unklaren Untersuchung Gewebe entnommen wird, sich diese Biopsie im Nachhinein aber als unnötig herausstellt.

Hinzu kommt, dass es bei der Leistung der einzelnen Screening-Einheiten erhebliche Unterschiede gibt. Das ist in der Fachwelt ein offenes Geheimnis. Die aufgeschlüsselten Kennzahlen werden jedoch von der Kooperationsgemeinschaft unter Verschluss gehalten. Wie gut ihre zuständige Einheit arbeitet, bleibt den Frauen somit verborgen. Nikolaus Becker vom DKFZ fordert daher: »Die Referenzzentren haben nun die Aufgabe, an manche Kollegen heranzutreten und sie aufzufordern, sich an Schulungen zu beteiligen.«

Auch bei der Steuerung, Auswertung und Dokumentation der Untersuchungsergebnisse liegt noch manches im Argen: So sollte eine spezielle Software alle Bereiche der Röntgenuntersuchung koordinieren – von der Terminvergabe über die Analyse der Befunde bis hin zur Abrechnung der ärztlichen Leistung. Doch statt eine funktionierende Softwarelösung etwa aus den Niederlanden zu übernehmen, ließ die Kassenärztliche Vereinigung Bayern, die das Screening bereits im Jahr 2002 im Freistaat gestartet hatte, ihr Programm MammaSoft entwickeln. Prompt präsentierten die Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein und Westfalen-Lippe ein eigenes System, MaSc.

So kam es besonders zu Beginn des Screening-Programms zu technischen Problemen, die Dokumentation folgte zunächst unterschiedlichen Vorgaben und ist nicht in allen Punkten vergleichbar. »Ich bin ehrlich gesagt froh, dass wir erst vor zwei Jahren gestartet sind«, sagt Jutta Lübbering-Schmidt vom Hamburger Screening-Zentrum. Mittlerweile seien die schlimmsten Anfangsschwierigkeiten zum Glück ausgemerzt.

»Es muss viel verbessert werden«, fasst Angela Spelsberg, ärztliche Leiterin des Tumorzentrums Aachen, die Erfahrungen zusammen. Die großartigen Erwartungen an das Mammografie-Screening, die seinerzeit die Politik weckte, wurden bislang nicht eingelöst. Einigkeit herrscht bei den Fachleuten nur auf dem kleinsten gemeinsamen Nenner: besser ein mühsam anlaufendes Mammografie-Programm als gar keines. »In der föderalen Bundesrepublik so etwas auf die Beine zu stellen«, sagt Ingrid Schreer, »das allein ist doch schon eine tolle Leistung.«

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