Kassen: Mächtig im Kommen, Financial Times Deutschland

Die gesetzlichen Krankenkassen nutzen ihren neuen Handlungsspielraum ausgiebig: Rabattverträge, Zusatzleistungen, Hausarztmodell. Ihre Manager sehen sie auf dem Weg vom Payer zum Player – und fordern weitere Freiheiten

Es dunkelt, als die „MS Jan von Werth“ nach einer Tour über den winterlichen Rhein wie- der am Anleger vor der Kölner Altstadt festmacht. An Bord des Ausflugsdampfers: Vertreter gesetzlicher und privater Kranken- versicherungen in trauter Runde mit Entscheidern großer Pharmakonzer- ne: Deutschlands erste Rabatt- und Direktvertragsbörse war eröffnet.

„So etwas hätte es vor ein paar Jahren nicht gegeben“, sagt die Abgesandte einer großen deutschen Krankenkasse, ihren Namen möchte sie nicht in der Zeitung lesen. „Vor Beginn der Rabattverträge waren wir denen egal, jetzt müssen sie mit uns verhandeln.“ Nach der Schiffstour hatten die Kassengesandten zwei Tage Zeit, Arzneimittelpreise auszuhandeln. Im Halbstundentakt wie beim Blitz-Dating trafen die Unterhändler in einem nahen Hotel auf Vertreter der Pharmahersteller.

Die Zeiten sind vorbei, in denen Krankenkassen wie Behörden walten, Versichertenbeiträge einzogen und Rechnungen kontrollierten. Längst sind neben dem „Sofa“, dem Sozialversicherungsfachangestellten, Experten für Marketing, Controlling, Vertragsrecht oder Management in die Versicherungsetagen eingezogen. „Vom Payer zum Player“ reimt man in der Branche.

Der enorme Kostendruck treibe die Kassen seit vielen Jahren an, erklärt Jens Baas, Geschäftsführe der Boston Consulting Group. Seit der Öffnung der Krankenkassen für den gesamten Markt 1996 jagt eine Reform die nächste, drängt der Gesetzgeber die Kassen immer stärker in den Wettbewerb. Ob Risikostrukturausgleich, Spezialprogramme für chronisch Kranke, oder die Freiheit, Direktverträge mit Ärzten zu schließen – alle Neuerungen bringen den Kassen mehr Verantwortung, verlangten aber nach entsprechenden inneren Strukturen oder schlicht der Fähigkeit, komplizierte Verträge auszuhandeln.

Was aber bewirken sie tatsächlich, die neuen Werkzeuge, die bei den Kassenchefs gelegentlich als neue „Spielzeuge“ die Runde machen?

„Mit den Rabattverträgen haben die Krankenkassen das stärkste Instrument in der Hand, das die Politiker verabschiedet haben“, erklärt Gesundheitsökonom Jürgen Wasem von der Universität Duisburg-Essen. Die Konkurrenz auf dem Generikamarkt verschafft den Kassen einigen Verhandlungsspielraum. Wer als Hersteller beim Preis hart bleibt, riskiert Marktanteile. 2007 ging es mit den Rabatten richtig los, heute ist der Preis von 80 Prozent aller in Deutschland erhältlichen Generika vertraglich fixiert. Allein die AOK beziffert den Spareffekt daraus bis Ende 2010 auf etwa 1 Mrd. Euro. „Niemand weiß, wie viel die gesetzliche Krankenversicherung tatsächlich durch Rabattverträge einspart“, moniert hingegen Peter Schmidt, Geschäftsführer des Branchenver- bandes Pro Generika. Die Hersteller hätten bis zu 70 Prozent Rabatt gewähren müssen, um am Markt zu bleiben. Dessen ungeachtet dürften bald auch die Preise innovativer Arzneimittel verhandelt werden, wie die von Bundesgesundheitsminister Philipp Rösler vorgestellten Eckpunkte erkennen lassen.

Die gesetzlichen Krankenkassen können nun Wahltarife, Zusatzversicherungen und mehr Vorsorge aus einer Hand anbieten, was ihre Marktposition enorm stärkt. „Diese Freiräume muss man nutzen und auch mal was riskieren“, sagt Wilfried Jacobs, Chef der AOK Rheinland/Hamburg. Gerade schlägt er sich mit den privaten Versicherern herum, weil seine Krankenkasse freiwillige Wahltarife anbietet, etwa für zusätzlichen Schutz im Ausland oder das Zwei- bettzimmer im Krankenhaus. Bislang eher die Domäne der privaten Krankenversicherungen, doch seit dem 1. April 2007 ist das auch den Gesetzlichen erlaubt. Siebenmal haben die Privaten deswegen schon gegen die AOK geklagt, jedes Mal haben sie verloren.

Die Integrierte Versorgung, also die stärkere Vernetzung von Hausärzten, Fachärzten und Kliniken, ist für die Kassen ein weiteres Mittel, die Behandlungsqualität zu steigern und die Kosten zu senken. „Eigentlich eine gute Lösung, aber leider mit vielen Problemen behaftet“, sagt Gesundheitsökonom Wasem. Zwar be- reitete der Gesetzgeber der Integrier- ten Versorgung bereits 2000 den Boden, doch erst eine Anschubfinanzierung von 2004 bis 2009 konnte die Kassen für die Verträge begeistern. Weil dafür aber das Budget der Kassenärztlichen Vereinigung (KV ) um jährlich ein Prozent reduziert wurde, verlief das nicht ohne deren Proteste. Überdies erwies die Mittelverteilung sich als komplizierte Rechnerei.

Dennoch gelang es vielen Dienstleistern, die Kassen von ihren Modellen zu überzeugen. Gab es zu Beginn der Förderung etwa 300 Integrationsverträge, waren Ende 2008 rund 6000 davon in Kraft. Ernüchterung brachte das Ende der Förderung: Viele Kassen prüften ihre Integrationsverträge kritisch – nur jeder Fünfte kam durch.
Es funktioniert also längst nicht jedes neue „Spielzeug“ der Kassen wie erhofft. Das zeigt sich auch an der hausarztzentrierten Versorgung. Seit 2009 sind die Kassen verpflichtet, ihren Versicherten diese Form medizinischer Versorgung anzubieten, mit dem Hausarzt als zentraler Anlaufstelle für den Patienten. „Die Verträge können sehr gut sein. Aber ein Abschlusszwang ist niemals gut“, bemängelt Brigitte Wutschel-Monka, Vorstandschefin der IKK Nordrhein.

Dabei können die Ärzte die Direktverträge zwar eigenständig aushan- deln, also ohne die Kassenärztliche Vereinigung. Weil aber mindestens die Hälfte der an der hausärztlichen Versorgung teilnehmenden Allge- meinärzte des Bezirks in der KV vertreten sein muss, bleibt meist nur die Zusammenarbeit mit dem Deut- schen Hausärzteverband, der seiner- seits Anforderungen stellt. „Ein Mo- nopol ersetzt das andere“, sagt Wut- schel-Monka.

Während die neuen Möglichkeiten den Kassen bei den Kosten mehr Spielraum verschaffen, wird er bei der Refinanzierung enger. Wenn das Geld aus dem Gesundheitsfonds nicht reicht, können die Kassen von ihren Versicherten zwar Zusatzbeiträge fordern. Die ersten Erfahrun- gen damit zeigen allerdings, dass die Versicherten daraufhin in großem Stil die Kasse wechseln – ein Aderlass, der die nächste Finanzierungsrunde nicht leichter macht.

Die Kassen können also noch nicht zufrieden sein. „Augenscheinlich sind wir schon ein starker Partner“, sagt IKK-Chefin Wutschel-Monka, aber der Veränderungsprozess sei noch lange nicht weit genug gediehen. Doris Pfeiffer vom Vorstand des Spitzenverbands der Krankenkassen beklagt, dass der Gesetzgeber die Kassen zwar zu mehr Wettbewerb treiben wolle, ihnen aber mitunter die nötige Handlungsfreiheit ver- wehre. Frei handeln möchte sie etwa mit den Kliniken. Die stationäre Behandlung sei nämlich noch immer ein „wettbewerblicher Ausnahme- bereich“.

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