Tabuthema Rationierung: Ethikrat fordert Debatte

Dass die Deutschen eine Diskussion brauchen, wie in Zukunft bei knapper werdenden Ressourcen mit (teuren) medizinischen Innovationen umgegangen werden soll, höre ich mittlerweile in jeder meiner Recherchen. Gesundheitsexperten schieben den schwarzen Peter zu den Politkern, die trauen sich erst gar nicht – und schieben das Thema gleich wieder zurück. Ich bin sehr gespannt, ob mit der Stellungnahme des Ethikrats endlich mal Bewegung in das Thema kommt!

Die Pressekonferenz heute war jedenfalls gut besucht, als Eckhard Nagel (Arbeitsgruppenleiter) und Christiane Woopen (Vorstand Ethikrat) ihre Arbeit präsentieren – siehe Fotos.

Tatsache ist, dass längst rationiert wird. Patienten bekommen etwa teure Krebsmedikamente nicht mehr erstattet (und die engagierte Ärztin besorgt es dann auf dem kleinen Dienstweg), andere Arzneimittel oder Therapien bedürfen so komplizierten Anträgen, dass kaum ein Patient sich so weit vorwagt….

Die Stellungnahme ist – wie das bei solchen Veröffentlichungen immer ist – irre lang. Interessant finde ich, dass der Gesetzgeber aufgefordert wird, sich nicht seiner Verantwortung in puncto Rationierung zu entziehen und die Aufgabe an andere abzutreten, weil “Fragen der gesundheitspolitischen Mittelverteilung unter Bedingungen der Knappheit Gerechtigkeitsfragen sind (…) Eine Mindestanforderung ist die demokratische Legitimation der Entscheidungsträger; der demokratisch legitimierte Gesetzgeber darf sich seiner Verantwortung nicht entziehen.”

Nachbessern soll das BMG § 35b SGB V (Bewertung des Kosten-Nutzen-Verhältnisses von Arzneimitteln) im Punkt des “Prinzips einer patientengruppenübergreifenden Nutzenmaximierung”, es gäbe gewichtige Gründe dagegen. Die Zukunft würde es zwingend mit sich bringen, diese ganzen Fragen gründlich zu klären.

Der vielleicht wichtigste Punkt: Jede Form einer „verdeckten Rationierung“ medizinischer Leistungen sei abzulehnen, so der Ethikrat. Notwendige Rationierungsentscheidungen dürfen nicht an den einzelnen Arzt oder die einzelne Pflegekraft delegiert werden.

Hier die 12 wichtigsten Punkte in Zusammenfassung:

GRENZEN SETZEN

1. Erhebliche, medizinische Verbesserungen zur Erhaltung der Lebensqualität und zur Verlängerung der Lebenszeit werden auch für die Zukunft erwartet. Dies führt unvermeidbar zu Kostensteigerungen. Eine Erhöhung der auf solidarischer Basis zur Verfügung stehenden Finanz- mittel darf daher nicht von vornherein ausgeschlossen werden. Jedoch gibt es auch im Hinblick auf die Gesundheitsversorgung Grenzen kollektiver Finanzierungsbereitschaft. Diese Grenzen sind nicht gleichzusetzen mit einer moralisch bedenklichen Einschränkung gesellschaftlicher Solidarität.

KEINE VERDECKTE RATIONIERUNG

2. Vor diesem Hintergrund sollten Priorisierung, Rationalisierung und Rationierung offen the- matisiert werden. Jede Form einer „verdeckten Rationierung“ medizinischer Leistungen ist abzulehnen. Notwendige Rationierungsentscheidungen dürfen nicht an den einzelnen Arzt oder die einzelne Pflegekraft delegiert werden. Sofern Leistungsbeschränkungen erfolgen, müssen diese klar benannt werden.

KEINE ÖKONOMISIERUNG

3. Das Sicheinlassen auf das Problem der Verteilung knapper Ressourcen im Gesundheitswesen bedeutet keine Festlegung auf eine „Ökonomisierung“ von Entscheidungen. Eine sachliche Debatte erfordert vielmehr die Einbeziehung medizinischer, ökonomischer, ethischer und juristischer Expertise in ein transparentes Verfahren. Verteilungsentscheidungen sind nicht allein Gegenstand wissenschaftlicher Expertise, auch wenn es – sowohl empirische als auch kategoriale – Einzelfragen gibt, zu deren Klärung Experten benötigt werden. Letztlich sind Entscheidungen über den Umfang solidarisch finanzierter Leistungen ethische Entscheidun- gen, die im gesellschaftlichen Diskurs und auf politischem Wege getroffen werden müssen.

DAS PRINZIP MENSCHENWÜRDE

4. Zwischen den gesamtgesellschaftlichen Interessen und denjenigen des Einzelnen besteht ein Spannungsverhältnis. Das Prinzip der Menschenwürde und die Grundrechte erfordern einen durch Rechte gesicherten Zugang jedes Bürgers zu einer angemessenen Gesundheitsversorgung. Diese Rechte dürfen nicht hinter etwaige Erwägungen zur Steigerung des kollektiven Nutzens zurückgestellt werden. Auch darf der errechnete oder vermutete sozio-ökonomische „Wert“ von Individuen oder Gruppen nicht Grundlage von Verteilungsentscheidungen sein.

GESETZGEBER DARF SICH SEINER VERANTWORTUNG NICHT ENTZIEHEN

5. Die Entscheidung über die Ressourcenverteilung in einem solidarischen Gesundheitssystem stellt besondere Anforderungen an die Ausgestaltung der Entscheidungsprozesse. Der Gesetzgeber hat zu beachten, dass Fragen der gesundheitspolitischen Mittelverteilung unter Bedingungen der Knappheit Gerechtigkeitsfragen sind, die nicht an wissenschaftliche Institute, Verbände oder Interessengruppen delegierbar sind. Eine Mindestanforderung ist die demokratische Legitimation der Entscheidungsträger; der demokratisch legitimierte Gesetzgeber darf sich seiner Verantwortung nicht entziehen.

NUTZENBEWERTUNG NACH PATIENTENRELEVANTEN ENDPUNKT UNBEDINGT ERFORDERLICH

6. Der verantwortliche Einsatz knapper Ressourcen erfordert es, sie für Maßnahmen einzusetzen, die unter den alltäglichen Versorgungsbedingungen tatsächlich einen Nutzen erbringen. Neben der frühen Nutzenbewertung zur Preisfestlegung muss eine ausführliche Nutzenbewertung unabhängig von Kostenerwägungen vor allem in Bezug auf die patientenrelevanten Endpunkte (Mortalität, Morbidität, Lebensqualität) durch den G-BA und das IQWiG weiterhin jederzeit möglich sein. Für wichtige Indikationsbereiche sollte eine systematische zweite Stufe der Nutzenbewertung nach einem angemessenen Zeitraum regelhaft eingeführt werden, nicht nur für Arzneimittel, sondern auch für nicht-medikamentöse Behandlungsverfahren. Ein Leistungsausschluss wegen fehlenden Nutzens muss aus Gründen des Patientenschutzes möglich sein.

MEHR VERSORGUNGSFORSCHUNG

7. Die Transfer- und die Versorgungsforschung sind auszubauen, ebenso die vom Hersteller unabhängige Förderung versorgungsnaher klinischer Studien nach Zulassung eines Medika- ments oder Medizinprodukts. Dies ist zu verbinden mit einer systematischen Identifikation besonders relevanter Forschungsfragen für die medizinische Versorgung zum Beispiel durch den G-BA. Dazu hat der Gesetzgeber geeignete Rahmenbedingungen zu schaffen.

PUBLIKATIONSPFLICHT FÜR STUDIEN

8. Es ist eine Publikationspflicht für alle Studien anzustreben, unabhängig von ihrem Ergebnis, und nicht nur für die zulassungsrelevanten konfirmatorischen Studien sowie für die klini- schen Prüfungen nach Zulassung. Nur so ist der Zugang zu allen für die Nutzenbewertung re- levanten Daten zu gewährleisten.

KEINE PATIENTENGRUPPENÜBERGREIFENDE NUTZENMAXIMIERUNG

9. Im Kontext der Kosten-Nutzen-Bewertung medizinischer Leistungen gibt es aus ethischer und gerechtigkeitstheoretischer Sicht gewichtige Gründe dafür, nicht das Prinzip einer patientengruppenübergreifenden Nutzenmaximierung zu verfolgen. Deshalb sollte der Gesetzgeber § 35b SGB V (Bewertung des Kosten-Nutzen-Verhältnisses von Arzneimitteln) entsprechend klarstellen.

KEINE KOSTENEFFEKTIVITÄTSBERECHNUNGEN ALS ERSTATTUNGSMASSSTAB

10. Aber auch die Kosteneffektivitätsberechnungen nach einem Effizienzgrenzenkonzept können nicht ethisch „neutral“ als Maßstab der Angemessenheit von Erstattungsentscheidungen für Innovationen dienen. Denn die Kosteneffektivität der jeweils nützlichsten etablierten Therapie im jeweiligen Indikationsgebiet, also der Status quo, beruht auf vielfältigen, zuweilen nicht aufeinander abgestimmten Faktoren. Das IQWiG hat diese Methode jedoch bislang praktiziert, da es sich auf den gesetzlichen Auftrag beruft. Soweit das Vorgehen zu kritisieren ist, hat sich die Kritik an den Gesetzgeber zu richten. Dieser hat mit dem Hinweis auf die Berücksichtigung der internationalen Standards der Gesundheitsökonomie (§ 35b Abs. 1 S. 5 SGB V) keine ausreichend klaren Vorgaben gemacht.

DIE KNB (AMNOG) DIENT NICHT DER VERTEILUNG KNAPPER RESSOUREN

11. Die Auswirkungen der aktuellen Vorgaben zur Kosten-Nutzen-Bewertung in Deutschland sind zurzeit wegen des formell unveränderten Anspruchs der Versicherten auf Versorgung mit allem medizinisch Notwendigen im Wesentlichen unschädlich. Sie dienen derzeit nicht als Instrument zur Verteilung knapper Ressourcen, sondern zur Preisfestsetzung.

GESETZGEBER IST GEZWUNGEN ZUSAMMENHÄNGE ZU KLÄREN (AMNOG / KNB)

12. Die in Zukunft zu erwartende Notwendigkeit von Rationierungsentscheidungen wird den Gesetzgeber aber zwingen zu klären, in welchem Umfang Leistungsansprüche nach § 27 und § 12 SGB V von einer Kosten-Nutzen-Bewertung beeinflusst werden dürfen und in welchem Verhältnis sich diese zum Kriterium der medizinischen Notwendigkeit verhält.

One Comment

  1. Dr.med.Stefan Oberle says:

    Als Kinder- und Jugendarzt mit Schwerpunktversorgung ADHS bin ich bereits von einer versteckten Rationalisierzngsmaßnahme betroffen. Trotz 2006 noch bescheinigter Wirtschaftlichkeit habe ich für 2007 einen nun zu zahlenden Regress für die ADHS-Medikation meiner Patienten in Höhe von knapp 30.000 Euro zu zahlen. Die Folgekosten sind noch nicht abschätzbar. Ich bin nun vor dem System eingeknickt und habe ganz entgegen meiner ethischen Grundauffassung die medikamentöse Versorgung der ADHS-Patienten eingestellt. Ob ich vor dem Sozialgericht “Recht” bekommen werde, ist noch nicht absehbar.
    Wer glaubt, die Versorgungskosten der Patienten wären jetzt gesenkt, der täuscht. Kostet die nun stetige Überweisung meiner Patienten an Ki-Ju-Psychiater mit der Weiterführung der vorab von mir durchgeführten Rezeptierung doch viel mehr als vorher. Dieses System ist der blanke Irrsinn! Ich kann jedoch bei der vorliegenden Rechtsunsicherheit die Medikamentenkosten nicht mehr auf meine Kappe nehmen.

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